Révision de l’énoncé scientifique sur les problèmes temporomandibulaires de l’Association américaine de recherches dentaires

October 6, 2010

Bien que les recherches se poursuivent et continuent d'enrichir la base de données, la profession dentaire ne dispose toujours pas d'une norme de soins en ce qui a trait au diagnostic ou au traitement des problèmes temporomandibulaires (PTM). Certes, des lignes directrices ont été publiées par divers organismes, notamment par l'Académie américaine des douleurs orofaciales1 et l'Académie américaine de médecine buccale qui a publié un guide2 sur la prise en charge de diverses douleurs orofaciales, mais les associations nationales ne reconnaissent pas officiellement ces documents comme faisant autorité. De fait, l'Association dentaire canadienne et l'Association dentaire américaine n'ont pas établi de directives cliniques sur ce volet de la pratique dentaire et, pour autant que nous le sachions, le Collège royal des chirurgiens dentistes de l'Ontario est le seul organisme dentaire d'Amérique du Nord ayant publié des lignes directrices sur les PTM (version initiale parue en 1999 et révisée en 2009)3.

En 1996, l'Association américaine de recherches dentaires (AARD) a publié un énoncé scientifique sur les PTM en se basant sur les recommandations de son groupe des neurosciences4. Ce document, qui était fondé sur les données probantes disponibles à l'époque, définissait des lignes directrices sur le diagnostic et la prise en charge des PTM. Cet énoncé a été révisé en 2010 sur la base de données mises en lumière par la recherche5. Au terme d'un vaste recensement de la littérature réalisé par le groupe des neurosciences de l'AARD et d'un long processus d'examen administratif, la version officielle mise à jour de l'énoncé de l'AARD sur les PTM a été approuvée en mars 2010.

La principale question liée au diagnostic des PTM concerne l'utilisation d'instruments de diagnostic électroniques comme l'électromyographie, les indicateurs de mouvements mandibulaires et les enregistreurs de sons. Bien que l'usage de diverses techniques d'imagerie pour l'évaluation diagnostique de l'articulation temporomandibulaire ait été validé, l'utilité de ces techniques se limite essentiellement au dépistage de pathologies intracapsulaires1,6. Quant aux dispositifs technologiques proposés pour le diagnostic des PTM, la plupart ne répondent pas aux normes de fiabilité et de validité : ils n'ont pu satisfaire aux exigences de sensibilité et de spécificité ni fournir les valeurs prédictives positives et négatives nécessaires pour servir d'outil de diagnostic en conditions cliniques7,8.

En ce qui a trait au traitement des PTM, la controverse touche principalement les aspects structuraux et mécaniques, comme les rapports occlusaux, la position condylienne, l'équilibre neuromusculaire et autres concepts mécanistes similaires. S'appuyant sur divers concepts de ce que devrait être l'«idéal», de nombreux dentistes croient que ces variations sont d'essentiels facteurs étiologiques dans la manifestation des PTM, et ces croyances et opinions ont mené à l'élaboration de plans de traitement vastes et invasifs pour les PTM.

Or la documentation actuelle montre clairement que l'utilisation de dispositifs diagnostiques d'appoint (à l'exception de certaines techniques d'imagerie) n'améliore pas la capacité de diagnostiquer d'une manière précise les douleurs orofaciales (y compris les PTM), plus qu'une anamnèse et un examen complets1,6,9,10. En revanche, ces dispositifs présentent un risque relativement élevé de faux positifs qui pourraient inciter le praticien à instaurer des traitements mécanistes. Ils pourraient également mener à un diagnostic erroné de PTM chez des patients ayant des douleurs orofaciales sans atteinte temporomandibulaire, ainsi qu'à l'instauration de traitements pour des PTM qui pourraient nuire à l'établissement du véritable diagnostic.

Le traitement des PTM par des techniques conservatrices et réversibles s'est révélé une démarche appropriée et efficace11, alors que des études contrôlées ont fourni peu ou pas de données attestant de la nécessité de modifier les rapports occlusaux ou les positions condyliennes de façon permanente12-14. De plus, il n'est habituellement pas nécessaire de «corriger» les dérèglements internes de l'articulation temporomandibulaire et la plupart des patients symptomatiques qui présentent un dérèglement articulaire interne réagissent bien aux traitements alliant analgésiques et physiothérapie.

Les démarches mécanistes semblent également accorder peu d'importance aux variables biopsychosociales sur lesquelles insiste pourtant l'ensemble de la documentation sur le soulagement médical de la douleur. Comme les PTM se comparent à d'autres douleurs musculo-squelettiques (p. ex., lombalgie, douleurs aux genoux), il est évident que les dentistes devraient tenir compte de cet aspect dans les soins dispensés aux patients, surtout lorsque la douleur devient chronique, puisqu'on reconnaît de plus en plus l'incidence des facteurs psychosociaux sur la douleur persistante et vice versa.

L'énoncé de l'AARD de 1996 a été mis à jour sur la base des preuves scientifiques recueillies au cours des 14 dernières années, et la version révisée inclut un certain nombre d'éléments nouveaux. On y a notamment ajouté le concept des pathologies douloureuses comorbides pour témoigner des connaissances actuelles sur la sensibilité à la douleur, la plasticité synaptique et les effets psychosociaux de la douleur. La reconnaissance de ces phénomènes a modifié le domaine du soulagement de la douleur en général ainsi que notre compréhension des PTM15-18.

L'énoncé initial sur l'utilisation de tests et de dispositifs d'appoint a été modifié à la lumière des données obtenues des recherches en cours8,19,20. Les PTM sont aujourd'hui considérés comme un sous-ensemble des troubles musculo-squelettiques d'origine orthopédique et rhumatologique et exigent donc une démarche diagnostique comparable à celle utilisée dans d'autres disciplines médicales similaires14,21. La dimension biopsychosociale des PTM et de bon nombre d'autres douleurs chroniques est un autre aspect qui est aujourd'hui largement reconnu; l'évaluation des dimensions psychosociales doit donc faire partie du processus diagnostique des PTM22-24.

Le nouvel énoncé comporte certaines modifications touchant la prise en charge des PTM et il insiste sur les stratégies conservatrices et réversibles en s'appuyant sur les données récentes sur le sujet1,11,25,26. La thérapie cognitivo-comportementale en cabinet, associée à des programmes structurés de soins à domicile au cours desquels les patients apprennent à comprendre leur état et s'engagent dans une démarche d'autogestion de leur santé, constitue un volet important de cette démarche27-30.

Enfin, bien que l'énoncé 2010 de l'AARD témoigne des meilleures informations actuellement connues, il ne fait aucun doute qu'il sera révisé et adapté au fil des ans à mesure que de nouvelles données seront disponibles. Le nouvel énoncé reflète des concepts largement acceptés et soulève peu de controverse au sein du milieu scientifique; il pourrait cependant susciter des réactions partagées chez les praticiens. Nous exhortons tous les cliniciens à lire l'énoncé attentivement et à examiner la documentation à l'appui, afin que le diagnostic et le traitement des problèmes causant une douleur orofaciale soient bénéfiques à la fois pour les patients et les professionnels.

LES AUTEURS

Le Dr Greene est professeur clinicien au Département d'orthodontie, Collège de dentisterie, Université d'Illinois à Chicago (Illinois).

Le Dr Klasser est professeur adjoint au Département de médecine buccale et des sciences diagnostiques, Collège de dentisterie, Université d'Illinois à Chicago (Illinois).

Le Dr Epstein est professeur au Département de médecine buccale et des sciences diagnostiques, Collège de dentisterie, Université d'Illinois à Chicago, et directeur du programme interdisciplinaire sur le cancer de la bouche au Collège de médecine, Centre de cancer de Chicago, Chicago (Illinois).

Écrire au : Dr Gary D. Klasser, Université d'Illinois à Chicago, Collège de dentisterie, Département de médecine buccale et des sciences diagnostiques, 801, rue South Paulina, Pièce 569C (M/C 838), Chicago, IL 60612-7213.

Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues et politiques officielles de l'Association dentaire canadienne.

Cet article a été revu par des pairs.

Références

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