Un patient qui a subi une radiothérapie de la mâchoire a-t-il besoin d’une oxygénothérapie hyperbare avant une extraction?

April 19, 2010

Contexte

L'ostéoradionécrose (ORN) est un état qu'appréhendent tous les dentistes praticiens (ill. 1 et 2). Certains ont observé cette maladie chez leurs patients et ont appris durant leurs études à quel point elle peut être dévastatrice. Les effets biologiques de la radiothérapie à fortes doses sur les mâchoires ont été bien décrits par Marx1,2. Et bien qu'il n'existe pas de dose seuil de rayonnement au-delà de laquelle le risque d'ORN augmente, cette maladie se manifeste habituellement chez des patients qui ont subi une radiothérapie ou une chirurgie (ou les 2) pour le traitement d'un cancer de la bouche, habituellement un carcinome spinocellulaire. La dose de rayonnement reçue est habituellement supérieure à 60 gray (Gy), bien que des cas d'ORN aient aussi été observés à des doses plus faibles3.

Depuis de nombreuses années, la littérature examine les fondements biologiques et scientifiques pour expliquer les effets dévastateurs de la radiation sur les tissus buccaux et les effets bénéfiques de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB), et ces sujets sont enseignés aux étudiants en médecine dentaire depuis 30 ans. De fait, des protocoles d'OHB ont été élaborés à la fois pour prévenir et traiter l'ORN1,2.

Ill. 1 : Exemple d'ostéoradionécrose après une extraction dentaire chez un patient ayant subi une radiothérapie pour un cancer à la base de la langue.

Ill. 2 : Radiographie du même patient montrant la zone de destruction osseuse au niveau de la mâchoire.

Examen des risques et des avantages potentiels de l'oxygénothérapie hyperbare

Comme pour toute autre forme de traitement, le rapport risques–avantages de l'OHB peut être déterminé en examinant les effets de ce traitement par rapport à l'absence de traitement. L'OHB est un traitement coûteux et long qui est administré dans un caisson hyperbare, conçu à l'origine pour neutraliser les effets du mal de décompression causé par la plongée sous-marine. Cependant, un grand nombre de villes d'importance n'ont pas de caissons hyperbares et même certaines provinces en sont privées. Le patient doit donc parfois parcourir une certaine distance pour obtenir ce traitement, ce qui peut ajouter au stress que lui et ses proches vivent déjà, car l'OHB peut nécessiter jusqu'à 6 semaines de traitement à raison de 5 jours par semaine. D'un autre côté, si l'OHB peut prévenir une grave complication comme l'ORN de la mâchoire, ce traitement vaut sans doute la peine.

La plupart d'entre nous connaissent les 3 H qui caractérisent les tissus irradiés – hypoxiques, hypocellulaires, hypovasculaires. Il est sans doute logique de croire que les tissus irradiés seront moins susceptibles de guérir que les tissus normaux, en particulier après une agression opératoire comme l'extraction d'une dent. Les bienfaits de l'OHB sur le rétablissement des 3 H sont connus et l'OHB est reconnue comme la norme de diligence de la profession dentaire depuis de nombreuses années.

De récentes recherches et études viennent toutefois remettre en question cette hypothèse, certains laissant même entendre que l'OHB pourrait au contraire avoir un effet aggravant4-6. Dans certains grands centres de traitement du cancer des États- Unis (p. ex., MD Anderson et Sloan Kettering), un grand nombre de patients ayant subi des extractions dentaires dans une zone exposée à des doses de rayonnement cancéricides sans OHB n'ont pas présenté d'ORN. Aujourd'hui, je ne recommande plus l'OHB préopératoire pour ces patients avant une extraction dentaire, un implant ou une autre chirurgie buccale mineure.

Cependant, tous les patients devant subir une radiothérapie de la tête et du cou devraient avoir un examen dentaire, car cela pourrait largement contribuer à prévenir les problèmes. Si des dents doivent être extraites, il serait préférable de le faire avant la radiation ou dans les quelques semaines précédant le début du traitement. Il est évidemment important d'adopter une technique chirurgicale prudente et propre. Les bords osseux acérés doivent être émoussés et une suture primitive des tissus mous devrait être pratiquée dans la mesure du possible, en évitant de trop réduire l'os alvéolaire pour ne pas compromettre les dents ou les structures maxillaires adjacentes.

Qu'en est-il de l'antibiothérapie prophylactique? Il est probablement prudent d'administrer des antibiotiques à ces patients, même si l'antibiothérapie n'est pas utilisée avant de simples extractions chez la population en général. L'utilisation d'un rince-bouche à base de chlorhexidine immédiatement avant l'intervention peut aussi être bénéfique, mais aucune donnée n'indique que cette étape est essentielle.

Il incombe à chacun de nous de rester bien informés, notamment en ce qui a trait aux nouvelles connaissances qui viennent remettre en question d'anciennes recommandations et pratiques acceptées. Ce n'est pas la première fois que des normes de diligence sont contestées, puis sont modifiées ou complètement redéfinies. Ce réexamen fait partie intégrante de la science et il contribue à la complexité et à l'intérêt de notre profession en constante évolution. Il est très utile de répéter des expériences pour corroborer ou mettre en question d'anciennes théories et pratiques acceptées.

L'AUTEUR

Le Dr Archie Morrison est professeur adjoint au département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Division de chirurgie à la Faculté de médecine dentaire de l'Université Dalhousie, à Halifax (Nouvelle-Écosse). Courriel : archie.morrison@dal.ca

Références

  1. Marx RE. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41(6):351-7.
  2. Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;64(4):379-90.
  3. Curi MM, Dib LL. Osteonecrosis of the jaws: a retrospective study of the background factors and treatment in 104 cases. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(6):540-4; discussion 545-6.
  4. Annane D, Depondt J, Aubert P, Villart M, Gehanno P, Gajdos P, et al. Hyperbaric oxygen therapy for radionecrosis of the jaw: a randomized placebo-controlled, double-blind trial from the ORN96 study group. J Clin Oncol. 2004;22(24):4893-900. Epub 2004 Nov 1.
  5. Maier A, Gaggl A, Klemen H, Santler G, Anegg U, Fell B, et al. Review of severe osteoradionecrosis treated by surgery alone or surgery with postoperative hyperbaric oxygenation. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38(3):173-6.
  6. D'Souza J, Goru J, Goru S, Brown J, Vaughan ED, Rogers SN. The influence of hyperbaric oxygen on the outcome of patients treated for osteoradionecrosis: 8 year study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007;36(9):783-7. Epub 2007 Jul 5.

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