Ulcérations buccales multiples associées à des lésions cutanées

November 8, 2011

Un homme de 53 ans s'est présenté au service de médecine buccale du Centre médical de l'Université de la Pennsylvanie à cause d'ulcérations buccales symptomatiques diffuses qui duraient depuis 4 mois (ill. 1) et qui étaient accompagnées de lésions cutanées prurigineuses présentant un aspect clinique polymorphe papuleux. Le patient avait précédemment reçu un diagnostic de candidose buccale pour laquelle on lui avait prescrit des antifongiques, mais il n'y avait pas eu résolution des symptômes. Le seul élément pertinent de ses antécédents médicaux était une leucémie lymphoïde chronique (LLC) pour laquelle le patient avait reçu de la fludarabine et du rituximab «il y a plusieurs mois». Aucune formule sanguine complète n'avait été effectuée récemment.

L'oncologue a été consulté pour s'assurer que l'état de santé du patient était stable, puis 2 biopsies intrabuccales de 4 mm ont été prélevées à l'emporte-pièce pour analyse histologique. Une coloration de routine à l'hématoxyline-éosine a révélé une dégénérescence de la couche basale épithéliale et la présence d'un dense infiltrat lymphocytaire en bande immédiatement sous l'épithélium (ill. 2). L'épreuve d'immunofluorescence directe montrait une bande linéaire de fibrinogène à l'interface entre la muqueuse et la sous-muqueuse.

La biopsie d'une lésion cutanée axillaire droite prélevée par un dermatologue a révélé une acantholyse essentiellement suprabasale, ainsi qu'un épaississement épidermique adjacent avec neutrophiles et éosinophiles à la jonction dermo-épidermique et dans l'épiderme sus-jacent (ill. 3 et 4). La coloration à l'acide périodique Schiff a été négative pour les organismes fongiques. Une coloration des IgG intercellulaires dans l'épiderme a été observée dans un échantillon prélevé de l'aisselle gauche et exposé aux anticorps des immunoglobulines G, A et M (IgG, IgA, IgM), de la fraction 3 du complément (C3) et du fibrinogène. L'épreuve d'immunofluorescence indirecte réalisée sur la vessie de rongeurs utilisée comme substrat a montré la présence d'IgG circulant dans le sérum du patient.


Ill. 1 : Multiples ulcérations bien délimitées avec érythème minimal sur la face dorsolatérale de la langue. Des ulcérations similaires sont présentes sur les muqueuses buccale et labiale et sur le palais dur et le voile du palais.


Ill. 2 : Prélèvement biopsique buccal montrant la dégénérescence de la couche de cellules basales qui laisse croire à des réactions d'interface lichénoïde, y compris le lichen plan. Un infiltrat essentiellement lymphocytaire est présent à l'interface entre la muqueuse et la sous-muqueuse (coloration à l'hématoxyline-éosine, 20×).



 


Ill. 3 : Biopsie d'une lésion cutanée montrant l'acantholyse suprabasale. La couche superficielle et le derme profond montrent une inflammation mixte avec neutrophiles, éosinophiles, lymphocytes et histiocytes (coloration à l'hématoxyline-éosine, 4×).


Ill. 4 : À un grossissement supérieur, l'acantholyse suprabasale laisse croire à un pemphigus vulgaire (coloration à l'hématoxyline-éosine, 20×).



 

Quel est le diagnostic?

Discussion

Le diagnostic différentiel de ce patient incluait des maladies mucocutanées auto-immunes, dont le pemphigus vulgaire, la pemphigoïde des muqueuses et le pemphigus paranéoplasique, ainsi que d'autres maladies à médiation immunitaire telles que le lichen plan buccal (de type érosif), la mucosite lichénoïde et l'érythème polymorphe.

Pemphigus vulgaire

Sur le plan clinique, le pemphigus vulgaire se caractérise par la formation de vésicules dans l'épithélium pavimenteux stratifié, qui évoluent pour causer des érosions et des ulcérations sur les surfaces atteintes1. Les manifestations buccales ont souvent l'aspect d'une gingivite desquamative ou d'ulcérations étendues (ou les deux) et peuvent apparaître des mois avant les lésions cutanées. Dans certains cas, la maladie se limite à la muqueuse buccale1. Les anticorps IgG sériques sont dirigés contre la desmogléine 3, une molécule d'adhésion des kératinocytes, ce qui cause le clivage des kératinocytes – un phénomène désigné acantholyse2. L'immunomarquage fluorescent des tissus périlésionnels révèle habituellement un modèle «cage à poule» attribuable aux dépôts intracellulaires d'IgG et de C3. Le traitement du pemphigus vulgaire consiste en l'administration d'immunosuppresseurs topiques ou systémiques à doses élevées visant à freiner l'évolution de la maladie en vue de parvenir à une rémission complète ou durable.

Pemphigoïde des muqueuses

La pemphigoïde des muqueuses se caractérise par une vésication sous-épithéliale des muqueuses avec risque de cicatrisation. Les manifestations buccales incluent souvent une gingivite desquamative qui peut s'accompagner d'une importante ulcération gingivale, ainsi que d'une ulcération des muqueuses buccale et labiale, de la langue et du palais3. La conjonctive est le deuxième siège le plus souvent atteint où des lésions peuvent causer la formation de cicatrices, ainsi que l'adhérence des conjonctives bulbaire et palpébrale – un phénomène du nom de symblépharon4. Des vésicules peuvent aussi se former sur d'autres surfaces épithéliales pavimenteuses stratifiées, comme le larynx, l'œsophage et les organes génitaux, mais les lésions cutanées sont peu fréquentes5. Au moins 10 autoanticorps, dont l'activité dirigée contre diverses protéines de la membrane basale cause un clivage sous-épithélial (visible aux examens histologiques de routine) et la formation de vésicules, ont été identifiés3. Souvent, l'immunofluorescence directe montre des dépôts d'IgG et de C3 formant une bande linéaire au niveau de la membrane basale. La pemphigoïde des muqueuses s'observe principalement chez les patients de plus de 50 ans et touche deux fois plus souvent les femmes que les hommes6. Sa prise en charge inclut l'administration d'immunosuppresseurs comparables à ceux utilisés pour le traitement du pemphigus vulgaire, bien que les stéroïdes topiques à fortes doses soient utiles pour le traitement d'affections localisées6.

Lichen plan buccal/mucosite lichénoïde

Le lichen plan buccal se manifeste principalement entre l'âge de 30 et 70 ans, chez des patients des deux sexes7. Siégeant habituellement dans la muqueuse buccale, les gencives, la langue, la muqueuse labiale et la lèvre inférieure, le lichen plan buccal se limite exclusivement aux gencives chez environ 10 % des patients8. La forme érosive de la maladie est la plus symptomatique et s'accompagne d'érosions profondes de la muqueuse buccale. Les lésions cutanées, décrites comme des papules polygonales érythémateuses ou violacées prurigineuses avec des stries blanches (stries de Wickham), sont présentes chez environ 15 % à 20 % des patients9. Des lésions génitales, oculaires et œsophagiennes ont aussi été observées. Les examens histologiques de routine montrent une dégénérescence liquéfiante de la couche de cellules basales avec un infiltrat lymphocytaire en bande dans les sous-muqueuses; cet infiltrat est causé par les lymphocytes T autoréactifs qui déclenchent une réaction inflammatoire causant une apoptose des kératinocytes et la destruction des cellules épithéliales basales10,11. L'immunofluorescence directe peut montrer des dépôts linéaires ou pelucheux de fibrinogène sur la membrane basale, en plus de corps de Civatte (kératinocytes dégénérés)11. Des stéroïdes topiques en fortes doses et des inhibiteurs de la calcineurine peuvent être utiles pour traiter les lésions symptomatiques légères à modérées, mais la forme érosive et le lichen plan buccal récalcitrant peuvent nécessiter un traitement plus agressif alliant corticostéroïdes systémiques et immunosuppresseurs12. Le potentiel précancéreux de ces lésions a été établi et le taux de transformation maligne varie de 0,04 % à 1,74 %7; ce processus serait plus susceptible de se produire dans le cas de lésions atrophiques, érosives ou ulcéreuses7.

La mucosite lichénoïde est un état dont le tableau clinique ressemble à celui du lichen plan et qui est généralement associée à la prise de médicaments et au contact avec des métaux, des matériaux dentaires et des ingrédients alimentaires7. Le retrait et l'élimination de l'agent en cause peuvent favoriser la résolution des lésions, ce qui peut être utile pour distinguer cette maladie des autres affections mucocutanées; cependant, un traitement est souvent nécessaire7.

Érythème polymorphe

L'érythème polymorphe est un état souvent déclenché par des médicaments et des agents microbiens – en particulier le virus de l'herpès simple – qui s'observe le plus souvent chez des patients de moins de 40 ans, tant hommes que femmes13. Cette affection se caractérise par une inflammation et une ulcération importantes des muqueuses et des surfaces cutanées13. Les lésions buccales sont présentes dans 70 % des cas et se caractérisent par la tuméfaction et le saignement des lèvres, la formation de croûtes sur les lèvres et l'ulcération des muqueuses non kératinisées14. Les lésions cutanées caractéristiques ressemblent à des anneaux érythémateux circulaires bien définis au centre pâle (lésions en cocarde)14. Même si aucun critère histologique précis ne caractérise l'érythème polymorphe, une biopsie tissulaire peut être utile pour exclure d'autres états dont le tableau clinique est similaire. L'installation aiguë de cette affection et le tableau clinique des lésions peuvent aussi aider au diagnostic. Le traitement des lésions buccales consiste principalement en un soulagement des symptômes au moyen d'anti-inflammatoires, d'anesthésiques topiques et de stéroïdes topiques en doses élevées13. Si une étiologie virale est soupçonnée, une prophylaxie par des antiviraux peut être justifiée pour prévenir les récidives13.

Pemphigus paranéoplasique

Les résultats cliniques et histopathologiques dans le cas présent semblaient indiquer davantage un pemphigus paranéoplasique (PPN). Cette affection est associée à diverses néoplasies parmi lesquelles figurent (par ordre de fréquence décroissante) le lymphome non hodgkinien, la leucémie lymphoïde chronique, la maladie de Castleman, le thymome, la macroglobulinémie de Waldenström et le sarcome fusocellulaire5.

Caractérisé pour la première fois en 1990 par Anhalt et ses collègues15, le PPN a des caractéristiques cliniques, histopathologiques et immunopathologiques distinctes. Sur le plan clinique, le PPN se présente souvent sous la forme d'érosions buccales rarement précédées de vésicules ou de bulles, qui s'étendent sur le vermillon. Des ulcérations peuvent être présentes sur des muqueuses buccales et peuvent constituer la seule manifestation de cet état16,17. Des lésions cutanées polymorphes ressemblant à des papules érythémateuses prurigineuses sont habituellement présentes sur les membres ou le tronc. Chez 70 % des patients atteints de PPN, des vésicules peuvent se former sur les faces palmaires ou plantaires, et les érosions et ulcérations de la conjonctive peuvent causer une conjonctivite cicatrisante16,18. Des lésions génitales peuvent se former chez une faible proportion des patients et de graves complications consécutives à l'atteinte de l'épithélium respiratoire peuvent s'observer chez jusqu'à 20 % des patients5,19.

Il est important de savoir que les lésions buccales et cutanées associées au PPN peuvent varier et ressembler, tant sur les plans clinique qu'histologique, à bon nombre d'autres maladies décrites précédemment. Chez notre patient, les caractéristiques histologiques des lésions buccales étaient davantage associées au lichen plan buccal, alors que les caractéristiques histologiques mises en évidence par les lésions cutanées et les tests d'immunofluorescence indirecte corroboraient le diagnostic de PPN.

L'encadré 1 énonce les critères de diagnostic du PPN proposés par Camisa et Helm20. Les caractéristiques histopathologiques incluent l'acantholyse inter-épithéliale, la nécrose des kératinocytes et la dermatite d'interface vacuolaire16. L'immunofluorescence directe montre souvent des dépôts d'IgG et de C3 dans les espaces intercellulaires épidermiques, avec ou sans dépôts linéaires ou granulaires au niveau de la membrane basale5. Les autoanticorps qui sont habituellement ciblés dans le PPN et qui peuvent être mis en évidence dans le profil sont la desmogléine 3 et les plakines, y compris les desmoplakines 1 et 2, BP 230, envoplakine, périplakine et plectine21. Un autre important outil pour le diagnostic du PPN est l'immunofluorescence indirecte qui recherche la présence d'autoanticorps circulant dans le sérum du patient5,22. La vessie de rongeurs est le substrat le plus souvent utilisé pour cette technique qui permet de déterminer la localisation des anticorps IgG intercellulaires et de confirmer la présence d'IgG circulant dans le sérum du patient5.

Encadré 1 Critères de diagnostic du pemphigus paranéoplasiquea

Critères majeurs

  • Éruption mucocutanée polymorphe
  • Immunoprécipitation sérique caractéristique
  • Néoplasie interne concomitante

Critères mineurs

  • Acantholyse dans le prélèvement biopsique obtenu à au moins un siège atteint
  • Immunoréactifs au niveau de la membrane intercellulaire et de la membrane basale mis en évidence par l'immunofluorescence directe des tissus périlésionnels
  • Coloration cytoplasmique positive de l'épithélium de la vessie de rat sous immunofluorescence indirecte

a Le diagnostic doit s'appuyer sur les 3 critères majeurs ou sur 2 critères majeurs et au moins 2 critères mineurs.

Source : Camisa et Helm20.

Le traitement du PPN consiste généralement en l'administration de corticostéroïdes à fortes doses, d'immunomodulateurs d'épargne cortisonique et autres immunosuppresseurs pour traiter les lésions buccales et cutanées, ainsi qu'en le traitement du néoplasme sous-jacent17. Un taux de mortalité pouvant atteindre jusqu'à 93 % a été observé lorsque cette maladie est associée à un néoplasme malin17.

Ce patient a été traité avec succès avec des stéroïdes topiques à fortes doses utilisés pour traiter ses lésions buccales et cutanées et par un traitement continu pour la leucémie lymphoïde chronique. Lorsqu'est apparue une résistance aux stéroïdes topiques, un inhibiteur topique de la calcineurine a été prescrit pour traiter les lésions buccales et cutanées. Après une brève rémission de la leucémie et du PPN, il y a eu récidive de la leucémie lymphoïde chronique, et de graves lésions buccales et cutanées sont réapparues. Le patient est actuellement sous chimiothérapie complémentaire (association de fortes doses de stéroïdes topiques et d'inhibiteurs de la calcineurine) et reçoit des gammaglobulines par voie intraveineuse.

Le PPN est un état dont le tableau clinique ressemble à celui de plusieurs autres affections mucocutanées qui touchent la muqueuse buccale, la peau et les muqueuses. Les professionnels de la santé buccodentaire doivent connaître cette affection, en raison notamment de son lien avec des néoplasies.

LES AUTEURS

La Dre Turner est dentiste généraliste et exerce dans un cabinet privé de Tulsa, en Oklahoma. Au moment de la rédaction de cet article, elle était résidente au Département de médecine buccale, École de médecine dentaire, Université de la Pennsylvanie, Philadelphie (Pennsylvanie).

Le Dr Alawi est professeur adjoint au Département de pathologie, Département de médecine dentaire, École de médecine dentaire, Université de la Pennsylvanie, Philadelphie (Pennsylvanie).

Le Dr Eric T. Stoopler est professeur agrégé et directeur du programme postdoctoral de médecine buccale, Département de médecine buccale, École de médecine dentaire, Université de la Pennsylvanie, Philadelphie (Pennsylvanie).

Remerciements : Nous tenons à remercier Samuel Chachkin, MD, pour sa participation au diagnostic, au traitement et à la prise en charge de ce patient.

Écrire au : Dr Eric T. Stoopler, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, 240 South 40th St., Philadelphia, PA  19104, USA. Courriel : ets@pobox.upenn.edu

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.

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