Traitement d’un large kyste maxillaire par marsupialisation, décompression, chirurgie endodontique et énucléation

SOMMAIRE

Un large kyste maxillaire a été traité pendant trois mois par marsupialisation et décompression, lesquelles ont été suivies d'un traitement endodontique chirurgical et d'une cystectomie. Alors qu'un traitement endodontique non chirurgical permet habituellement la guérison des petites lésions kystiques, les lésions plus grosses peuvent nécessiter d'autres traitements. L'énucléation chirurgicale d'une grosse lésion kystique peut toutefois endommager d'autres dents ou structures anatomiques. Le traitement devrait donc débuter par une technique de décompression plus conservatrice ayant pour but de réduire la taille de la lésion avant de procéder à l'apicectomie et à la cystectomie.

Introduction

Les lésions traumatiques des dents sont relativement fréquentes; elles touchent habituellement les dents antérieures des jeunes patients et entraînent souvent une nécrose pulpaire. S'il y a infection microbienne, une lésion périapicale peut se former et se transformer en une lésion inflammatoire chronique (p. ex., le granulome, le kyste périapical et du tissu cicatriciel). Les kystes périapicaux ou radiculaires sont des kystes inflammatoires de la mâchoire qui se développent sur des dents dont la pulpe est infectée et nécrotique. Ces kystes sont une séquelle directe de la périodontite apicale chronique. Bien que le taux de prévalence déclaré des kystes se développant à partir de périodontites apicales varie de 6 % à 55 %, les études fondées sur des coupes sériées minutieuses et sur des critères histopathologiques rigoureux montrent que la prévalence réelle est bien inférieure à 20 %¹.

La plupart des kystes radiculaires se développent lentement et ne deviennent pas très gros. Les patients ne ressentent pas de douleur à moins d'une exacerbation inflammatoire aiguë et les lésions ne sont souvent détectées que durant un examen radiographique de routine. Si le kyste grossit, divers symptômes (p. ex., œdème, sensibilité légère, mobilité et déplacement de la dent) peuvent être observés. La dent atteinte est insensible aux tests pulpaires thermique et électrique².

L'étude de cas qui suit décrit le traitement d'un kyste maxillaire particulièrement gros (atteinte de 5 dents antérieures) par marsupialisation et décompression, puis traitement endodontique chirurgical et cystectomie.

Étude de cas

Un jeune homme de 15 ans en bonne santé a été dirigé à la clinique dentaire de la faculté de médecine dentaire de Séville (Espagne) pour le traitement d'une grosse lésion périapicale autour de l'incisive centrale supérieure gauche. La dent était décolorée et une pulpite irréversible consécutive à un traumatisme avait nécessité une obturation canalaire. La radiographie panoramique (ill. 1) montrait une large zone radiotransparente périapicale, qui mesurait environ 4 cm dans le plan horizontal et 3 cm dans le plan vertical et qui était associée aux dents 21, 22, 23, 24 et peut-être aussi 25. L'examen clinique a révélé une tuméfaction labiale au-dessus de ces dents et cette zone était sensible à la palpation et à la percussion. Les dents 22, 23 et 24 étaient insensibles aux tests pulpaires thermique et électrique. Un diagnostic provisoire de kyste radiculaire a été posé.

La tomodensitométrie montrait une lésion d'environ 4 cm de largeur dans le plan antéropostérieur, qui s'étendait dans toute la zone prémaxillaire droite et qui entrait en contact avec le plancher nasal et le sinus maxillaire (ill. 2). L'œdème, la rupture corticale buccale et l'expansion osseuse étaient manifestes – des signes indiquant que la lésion était bénigne.

Une cystectomie a été envisagée, mais cette option comportait divers inconvénients : nécessité de pratiquer un traitement de canal et une apicectomie sur toutes les dents atteintes; risque d'atteinte du plancher nasal ou du sinus maxillaire et nécessité d'exécuter une anesthésie générale. Après avoir consulté le patient, ses parents et divers spécialistes, il a été décidé d'opter plutôt pour une marsupialisation avec décompression. Le plan de traitement prévoyait une décompression durant au moins 12 semaines, puis un traitement de canal aux dents 22, 23 et 24, une apicectomie sur les dents 21, 22 et 23 et l'énucléation de la lésion résiduelle.

Après l'infiltration de l'anesthésique, un lambeau trapézoïde de Neumann a été créé entre les éminences radiculaires des dents 11 et 23. Dès l'entrée dans la cavité kystique, une quantité abondante de liquide de couleur paille – caractéristique des lésions kystiques d'origine inflammatoire – a été drainée sans exsudat purulent (ill. 3). La zone a été lavée avec du sérum physiologique stérile et un échantillon de la capsule kystique a été prélevé à des fins de biopsie. L'examen histologique a confirmé le diagnostic de kyste inflammatoire. Un orifice a été pratiqué dans la muqueuse et un drain de latex radio-opaque 10 Fr de 2 cm de longueur a été introduit jusqu'au fond de la cavité kystique. Deux sutures ont été exécutées avec du catgut 4-0, l'une au-dessus et l'autre au-dessous du drain. Une troisième suture a été faite à travers le drain et la muqueuse adjacente, pour stabiliser le drain durant le processus de guérison initial (ill. 4). Le patient devait irriguer la zone 3 fois par jour, avec de la chlorhexidine 0,12 % introduite dans la lumière du drain de latex conformément à un protocole publié³.

Après 3 mois, l'examen radiographique montrait une guérison bien amorcée (ill. 5) : l'os trabéculaire se formait et la zone radiotransparente avait régressé, tout comme la distance entre le kyste et la cavité nasale et le sinus maxillaire. La guérison n'était toutefois pas complète et un traitement endodontique chirurgical avec énucléation du kyste paraissait indiqué.

Un traitement endodontique a été pratiqué sur les dents 22 à 24, essentiellement comme suit : après une anesthésie locale et l'isolement avec une digue, une cavité d'accès endodontique a été pratiquée. La longueur de la racine a été estimée avec un localisateur d'apex (AFA Apex Finder, Analytic Technology, Orange County, CA) et confirmée par radiographie rétroalvéolaire. Après avoir établi la perméabilité apicale, le canal de chaque dent (2 canaux dans la dent 24) a été nettoyé, mis en forme, asséché et obturé par condensation latérale à froid de la gutta-percha (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suisse) et application d'un scellant (AH Plus, Dentsply DeTrey, Constance, Allemagne). Les cavités d'accès des dents ont été obturées avec des résines composites mordancées.

Six jours plus tard, la cystectomie a été pratiquée sous anesthésie locale. Des lambeaux buccaux ont été élevés et le kyste a été énucléé. Une analyse histologique complète de la capsule kystique, réalisée dans le but d'écarter tout autre type de tumeur, a de nouveau confirmé le diagnostic de kyste inflammatoire. Le drain a été retiré; les orifices de la muqueuse ont été suturés et l'apicectomie sur les dents 21, 22 et 23 a été faite (ill. 6a, 6b et 7).

Une semaine après l'intervention, le champ opératoire guérissait bien (ill. 8). Les examens cliniques faits après 1, 3 et 6 mois n'ont révélé aucune sensibilité à la percussion ou à la palpation, et les tissus mous étaient sains. Après 8 mois, la guérison clinique et la résolution radiologique de la radiotransparence présente au maxillaire supérieur étaient complètes (ill.  9 et 10).

Discussion

Une grande variété de kystes et de néoplasmes peuvent se former dans la région maxillofaciale et il est parfois difficile de les identifier. Les plus importants sont les kystes maxillaires¹. Un kyste est une cavité pathologique constituée d'une paroi de tissu conjonctif bien définie, tapissée de cellules épithéliales et remplie d'une substance liquide, semi-liquide ou gazeuse. La croissance d'un kyste est habituellement lente, centrifuge et infiltrante⁴. Les kystes radiculaires se développeraient, croit-on, à partir des débris épithéliaux de Malassez dans le ligament parodontal, et leur prolifération serait attribuable à une inflammation périapicale due à l'infection du canal radiculaire. Ces kystes sont particulièrement fréquents dans la région antérieure du maxillaire supérieur et surviendraient probablement à la suite d'un traumatisme⁵.

La prise en charge des grosses lésions kystiques a fait l'objet de longs débats⁶. Les options thérapeutiques proposées vont du traitement de canal non chirurgical classique avec traitement prolongé à l'hydroxyde de calcium à diverses interventions chirurgicales. Bien que certains endodontistes estiment que seule la chirurgie permet de traiter avec succès les kystes véritables (ceux dont la cavité est entièrement tapissée d'un revêtement épithélial)⁷, les principes endodontiques actuels sur le traitement des grosses lésions périapicales prévoient d'abord l'utilisation d'un traitement de canal non chirurgical⁸. Ce type de traitement n'est toutefois pas toujours efficace et des études épidémiologiques réalisées auprès de la population espagnole montrent une prévalence élevée de périodontite apicale chronique sur des dents à canaux obturés^9,10. Les patients devraient donc faire l'objet d'une évaluation clinique et radiographique 6 mois après le traitement de canal initial pour s'assurer qu'il y a eu résolution de la lésion. Une variété de scénarios peuvent toutefois nécessiter un traitement chirurgical ultérieur plus poussé, si l'atteinte des structures adjacentes par la lésion semble s'aggraver⁶.Il peut arriver par exemple que le diagnostic initial ait été erroné ou que le traitement initial ait échoué et que le patient attende que la situation empire et que les symptômes réapparaissent avant de consulter à nouveau. Le cas échéant, d'autres options doivent être envisagées, par exemple un deuxième traitement non chirurgical ou une chirurgie périapicale.

Plusieurs raisons peuvent justifier le recours à un traitement chirurgical pour le traitement d'un large kyste périapical. À titre d'exemple, l'ablation chirurgicale peut s'avérer la meilleure option si la radioclarté apicale est très large (diamètre > 20 mm ou superficie > 200 mm²)¹¹. De même, une infection et une nécrose prolongées de la pulpe causant une large radioclarté apicale peuvent être considérées réfractaires au traitement classique, en raison de la forte probabilité qu'il s'agisse d'un kyste¹². Le traitement chirurgical peut aussi être recommandé lorsque le canal semble «calcifié» ou obstrué et qu'il ne permet pas le passage des instruments. On présume souvent qu'il en est ainsi lorsqu'il est impossible de voir le canal à la radiographie, en particulier si une chirurgie de l'apex radiculaire a déjà été pratiquée. L'échec du traitement par un matériau d'obturation métallique est une autre raison justifiant une chirurgie.

Les traitements chirurgicaux habituels des kystes radiculaires incluent l'énucléation complète des petites lésions, la marsupialisation visant la décompression des kystes plus gros ou une combinaison de ces techniques. Si une intervention chirurgicale devient nécessaire, le clinicien doit décider s'il doit y avoir élévation d'un lambeau et énucléation complète de la lésion ou s'il vaut mieux tenter d'abord une «décompression»^13,14. Si l'on tente d'abord une marsupialisation avec décompression, la taille de la lésion sera réduite et sera ensuite moins difficile à extraire, ce qui réduira les risques d'atteinte des dents et des structures vitales connexes¹⁵. Dans le cas présent, la littérature chirurgicale privilégiait clairement l'énucléation du kyste, car la marsupialisation comporte le risque que des cellules kystiques résiduelles ne deviennent malignes^16,17. Malgré ce risque, on a jugé que la marsupialisation était la meilleure option thérapeutique pour ce patient, car on évitait ainsi d'endommager le plancher nasal ou le sinus maxillaire et le recours à une anesthésie générale.

Dans le débat sur les avantages des options chirurgicales par rapport aux options non chirurgicales, les chirurgiens peuvent invoquer la valeur diagnostique de la chirurgie périapicale comme moyen de confirmer le diagnostic. Ceci soulève la question suivante : le dentiste devrait-il recommander l'énucléation et la biopsie des lésions périapicales qui semblent d'origine endodontique ou devrait-il tenter un traitement conservateur et ne suggérer la chirurgie qu'en cas de doute quant à l'origine endodontique de la lésion. La littérature n'offre pas de réponse nette à cette question. La divergence des critères et des résultats obtenus est probablement due au fait que les cas analysés ont porté à la fois sur des lésions périapicales et sur de véritables kystes périapicaux. Les kystes périapicaux sont recouverts d'épithélium et deviennent très gros, mais ils communiquent toujours avec l'apex radiculaire; on pourrait donc les qualifier de pseudo-kystes. Un traitement de canal adéquat permet l'involution d'un certain pourcentage de ces pseudo-kystes. À l'opposé, les véritables kystes périapicaux ne communiquent pas avec le canal radiculaire.

Lorsque les lésions sont très étendues – comme c'était le cas ici – l'utilisation d'une technique de décompression par tube, suivie d'une apicectomie et de l'énucléation du kyste, s'avère nécessaire pour prévenir les conséquences indésirables du curetage chirurgical. Les techniques de marsupialisation et de décompression visent à réduire la taille de la lésion¹⁸. Elles requièrent toutefois la coopération du patient et prennent du temps; de plus, elles ne respectent pas les principes fondamentaux du traitement endodontique, en particulier en ce qui a trait à la prévention de la contamination bactérienne dans l'ensemble du milieu buccal. Bien qu'on ignore le pourcentage de kystes radiculaires qui peuvent être traités avec succès uniquement par marsupialisation et décompression, cette technique mérite d'être envisagée pour le traitement des grosses lésions que l'on croit d'origine kystique¹⁵. La technique de décompression a aussi été proposée comme solution de remplacement à la chirurgie apicale des grosses zones de raréfaction touchant des structures anatomiques¹⁵. Nous suggérons toutefois que la décompression ne soit envisagée que comme première phase dans le traitement des grosses lésions kystiques, son but étant de réduire la taille de la lésion et de faciliter les procédures chirurgicales subséquentes.

Dans le cas qui nous intéresse, une diminution soutenue de la zone radiotransparente a été observée après 3 mois de marsupialisation et de décompression, et la cystectomie a pu ensuite être pratiquée facilement. Une résolution complète de la lésion a été observée après huit mois.

LES AUTEURS

	Le Dr Torres-Lagares est professeur de chirurgie buccale au département de stomatologie, École de médecine dentaire, Université de Séville, Espagne.
	Le Dr Segura-Egea est professeur en endodontie au département de stomatologie, École de médecine dentaire, Université de Séville, Espagne.
	La Dre Rodríguez-Caballero est professeure adjointe de chirurgie buccale au département de stomatologie, École de médecine dentaire, Université de Séville, Espagne.
	Le Dr Llamas-Carreras est professeur agrégé en orthodontie au département de stomatologie, École de médecine dentaire, Université de Séville, Espagne.
	Le Dr Gutiérrez-Pérez est professeur de chirurgie buccale au département de stomatologie, École de médecine dentaire, Université de Séville, Espagne.

Écrire au : Dr Juan J. Segura-Egea, Département de stomatologie, École de médecine dentaire, Université de Séville, C/ Avicena s/n, 41009-Séville, Espagne. Courriel : segurajj@us.es

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.