Comment prendre en charge un patient souffrant d'herpès récidivant?

December 11, 2012




Herpès récidivant

  • Les primo-infections et les infections récidivantes dues aux virus de l'herpès simplex (VHS-1 et VHS-2) peuvent entraîner la formation de lésions buccales ou génitales (ou les deux), bien que la majorité des infections buccales soient dues au VHS-1.
  • Les primo-infections dues au VHS peuvent s'accompagner de symptômes cliniques tels que fièvre, mal de gorge, adénopathie et malaise général; un grand nombre d'infections sont toutefois subcliniques. Les vésicules ou ulcères symptomatiques dans les tissus de la muqueuse buccale se forment généralement après l'apparition des symptômes systémiques et s'accompagnent souvent d'un érythème important des tissus gingivaux (c.-à-d. une gingivostomatite herpétique primaire). Le traitement des primo-infections dues au VHS est habituellement palliatif, bien que, dans la majorité des cas, il y ait résolution de l'infection dans les 2 semaines suivant l'apparition des symptômes.
  • Le VHS peut devenir latent dans les ganglions de Gasser et être réactivé de façon périodique.
  • La transmission du VHS peut se faire (à faible taux) par échange de salive, en l'absence de lésions observables.

Présentation

Population

  • Herpès labial (HL) récidivant
    • Plus fréquent chez les personnes en bonne santé
    • Touche des gens de tous âges, des adolescents aux personnes âgées
    • Facteurs déclenchants courants : exposition à la lumière UV, stress physique ou émotif, maladies des voies respiratoires supérieures, temps froid, changements hormonaux et traumatismes buccaux ou labiaux
  • Herpès buccal récidivant (HBR)
    • Plus fréquent chez les personnes immunodéprimées

Signes

  • HL récidivant

    (Ill. 1)
    • Se présente sous forme de pemphigus aigus fébriles ou de feux sauvages
    • Lésions à la jonction mucocutanée des lèvres
    • Se manifeste d'abord sous forme de vésicules qui se rompent, produisant des ulcères superficiels qui forment une croûte et guérissent – habituellement sans laisser de cicatrice – en 2 semaines
  • HBR

    (Ill. 2)
    • Éruption(s) de vésicules qui souvent se rompent et forment des ulcères sur la muqueuse buccale kératinisée ou non kératinisée
    • Lorsque le HBR se manifeste chez des sujets immunodéprimés, l'atteinte se limite généralement aux tissus kératinisés – en particulier le palais dur – et elle est presque toujours unilatérale


Ill. 1. Lésions bilatérales d'herpès labial récidivant.


Ill. 2. Lésions herpétiques buccales récidivantes touchant le palais.



Symptômes

  • La douleur peut varier d'asymptomatique à intense.
  • Le HL est souvent précédé d'un prodrome consistant en des picotements, des démangeaisons ou des brûlures.

Investigation

Exclure une pathologie localisée

  • Recueillir les antécédents du patient. Si le patient fait état d'antécédents de gingivostomatite herpétique primaire ou de HL récidivant, noter les aspects suivants :
  • Emplacement des lésions
  • Fréquence et durée des lésions
  • Symptômes associés aux lésions
  • Facteurs connus qui provoquent la formation des lésions
  • Évolution après la maladie ou complications associées aux lésions
  • Anamnèse générale, en particulier pour les patients chez qui l'on soupçonne la présence de HBR
  • Investigation
  • Le diagnostic repose principalement sur les résultats cliniques liés aux antécédents, ainsi que sur l'emplacement et l'aspect des lésions. Il n'est généralement pas justifié de faire des analyses plus poussées.
  • Chez les patients qui présentent des lésions atypiques ou chez qui l'on soupçonne la présence de HBR, une évaluation cytologique, une biopsie et une évaluation par PCR peuvent être envisagées. Les patients nécessitant pareils examens devraient être dirigés vers le spécialiste dentaire ou médical compétent.

Diagnostic

  • Le diagnostic de HL récidivant repose principalement sur les antécédents et l'examen clinique. Les lésions atypiques de HL récidivant ou de HBR peuvent nécessiter des analyses plus poussées, et les patients devraient être dirigés vers le dentiste ou le médecin spécialisé dans ce domaine.

Diagnostic différentiel

  • Les lésions caractéristiques de l'herpès labial récidivant sont généralement pathognomoniques de cet état.
  • Les lésions associées au HBR peuvent ressembler à des lésions traumatiques (mécaniques, thermiques ou chimiques) ou à d'autres types de lésions de la muqueuse buccale, comme la stomatite aphteuse.

Traitement

Traitements initiaux courants

  • Éducation du patient sur la nature de son état :
    • Caractère contagieux de la maladie : limiter les contacts personnels lorsque la lésion est évolutive, en particulier l'échange de salive
    • Importance d'une hygiène rigoureuse
  • Examen des facteurs qui déclenchent la formation de lésions :
    • Un traitement prophylactique peut être envisagé pour les patients qui sont exposés à des facteurs déclenchants connus
  • Soulagement des symptômes :
    • Application de glace
    • Application de lanoline
    • L'application d'un antiviral topique peut être envisagée, selon la fréquence et la gravité des lésions :
      • Penciclovir 1 % (p. ex. Denavir®) (si disponible) : sur ordonnance seulement; appliquer sur la lésion toutes les 2 heures, depuis l'apparition du prodrome jusqu'à la guérison de la lésion.
      • Acyclovir 5 % : appliquer sur la lésion toutes les 2 heures, depuis l'apparition du prodrome jusqu'à la guérison de la lésion.
      • Docosanol 10 % (p. ex. Abreva®) : appliquer sur la lésion toutes les 2 heures, depuis l'apparition du prodrome jusqu'à la guérison de la lésion.

Intervention

  • Interventions possibles selon la fréquence et la gravité des lésions :
    • Traitement abortif : Valacyclovir 2000 mg, 2 fois par jour pendant 1 jour, ou famciclovir 500 mg, 2 à 3 fois par jour lorsque le patient ressent des symptômes avant-coureurs.
    • Traitement actif : Acyclovir 400 mg, 3 fois par jour, pendant 5 à 7 jours.
    • Prophylaxie : Écran solaire seulement (FPS 15 ou plus) ou acyclovir 400 mg, 2 à 3 fois par jour ou valacyclovir 500 à 2000 mg, 2 fois par jour.
    • Traitement suppressif : Un tel traitement peut être envisagé pour les patients qui ont de fréquents épisodes de RHL grave causant un défigurement. Les patients nécessitant ce type de prise en charge devraient être dirigés vers le spécialiste dentaire ou médical compétent.
    • HBR : Les patients immunodéprimés atteints de cet état peuvent nécessiter des traitements prolongés par des antiviraux systémiques et devraient être dirigés vers le spécialiste dentaire ou médical spécialisé dans ce type de prise en charge.
  • Suivi
    • Lésions évolutives : 2 semaines
    • Aucune lésion évolutive, mais antécédents connus de HL récidivant : suivi fait parallèlement aux soins dentaires de routine

    Conseils

    • Il est rare que les lésions ne réagissent pas aux antiviraux typiques. Certaines lésions peuvent toutefois y être résistantes.
    • S'il n'y a pas résolution de la lésion avec l'application des médicaments habituels, des analyses plus poussées sont indiquées.
    • Les traitements dentaires non urgents devraient être reportés chez les patients qui présentent des lésions évolutives, car il pourrait y avoir aérosolisation du virus durant les procédures dentaires et il y aurait alors risque d'infection ou de réinfection pour le patient et les fournisseurs de soins buccodentaires.

LES AUTEURS

 

Le Dr Stoopler est professeur agrégé et directeur du programme postdoctoral de médecine buccale, Département de médecine buccale, École de médecine dentaire, Université de la Pennsylvanie, Philadelphie (Pennsylvanie).

 

Le Dr Kuperstein est professeur adjoint et directeur des cliniques de diagnostic, d'urgences et de radiologie buccales, École de médecine dentaire, Université de la Pennsylvanie, Philadelphie (Pennsylvanie).

 

Le Dr Sollecito est professeur et chef du département de médecine buccale, École de médecine dentaire, Université de la Pennsylvanie, Philadelphie (Pennsylvanie).

Écrire au : Dr Eric T. Stoopler, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, 240 South 40th Street, Philadelphia, PA. 19104. Courriel : ets@dental.upenn.edu

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.

Ressources suggérées :

  1. Stoopler ET. Oral herpetic infections (HSV 1–8). Dent Clin North Am. 2005; 49(1):15–29.
  2. Stoopler ET, Pinto A, DeRossi SS, Sollecito TP. Herpes simplex and varicella-zoster infections: clinical and laboratory diagnosis. Gen Dent. 2003;51(3):281-6; quiz 287.
  3. Balfour HH Jr. Antiviral drugs. N Engl J Med. 1999;340(16):1255-68.
  4. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol. 2007;57(5):737-63; quiz 764-6.
  5. Arduino PG, Porter SR. Oral and perioral herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infection: review of its management. Oral Dis. 2006;12(3):254-70.
  6. Cunningham A, Griffiths P, Leone P, Mindel A, Patel R, Stanberry L, Whitley R. Current management and recommendations for access to antiviral therapy of herpes labialis. J Clin Virol. 2012; 53(1):6-11.
  7. Fatazadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex labialis. Clin Exp Dermatol. 2007;32(6):625–30.
  8. Woo SB, Challacombe SJ. Management of recurrent oral herpes simplex infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103 Suppl: S12.e1-18.

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