Appareils orthodontiques fixes pour traiter de graves traumatismes dentaires en dentition mixte : une étude de cas

November 12, 2013

Sommaire

Nous décrivons un traumatisme complexe survenu en début de dentition mixte, où l’avulsion, l’intrusion, l’extrusion et la luxation latérale des dents ont été traitées avec succès à l’aide d’une attelle orthodontique non rigide fixe, après l’échec d’un traitement réalisé avec une attelle classique en fil métallique et  composite. L’utilisation de boîtiers orthodontiques et de fils souples a procuré plusieurs avantages, offrant notamment la possibilité de jumeler des dents en malposition marquée, facilitant l’évaluation des dents sans avoir à retirer l’attelle et favorisant un repositionnement lent et en douceur des dents traumatisées et le rétablissement graduel de la forme de l’arcade – ce qui a facilité la réhabilitation prothétique future. Les appareils orthodontiques devraient donc être considérés comme une option viable pour le traitement des traumatismes dentaires complexes.


Les traumatismes dentaires sont fréquents dans la population pédiatrique, ceux-ci touchant environ un enfant sur trois1. Les traumatismes survenant en dentition mixte peuvent poser des difficultés particulières, du fait que les dents se trouvent à différents stades d’éruption et de développement radiculaire.

Les traumatismes de type luxation sont classés en fonction de la mobilité dentaire et du déplacement qu’ils provoquent2. Ces traumatismes incluent la contusion, la subluxation, la luxation latérale, l’extrusion, l’intrusion et l’avulsion, et ils peuvent entraîner diverses complications telles que la nécrose pulpaire, l’oblitération canalaire, la résorption radiculaire interne et externe, l’arrêt du développement radiculaire, l’ankylose et la perte d’os marginal2. Le but du traitement est d’atténuer ces complications et de prévenir la perte de la dent.

Le jumelage est la principale méthode de traitement des traumatismes dentaires, car cette technique stabilise les dents traumatisées et les maintient dans le parodonte, prévient les autres traumatismes et favorise la guérison du parodonte3,4. Le jumelage est indiqué dans les cas de déplacement, d’avulsion ou de mobilité excessive de la dent ainsi que pour accroître le confort du patient.

Idéalement, la technique de jumelage devrait être simple, rapide et atraumatique. Le jumelage devrait procurer une stabilisation et une contention adéquates, être esthétique, hygiénique, passif et non irritant, favoriser la mobilité physiologique et permettre un accès endodontique et une évaluation facile des dents lors des visites de suivi, et il ne devrait pas nuire à l’occlusion3,5. De nombreuses techniques et de nombreux matériaux peuvent être utilisés à cette fin, notamment les jumelages par le biais de sutures, les jumelages directs en résine, les jumelages en fil métallique et  composite, les jumelages en monofilaments de nylon et composite, les jumelages renforcés par des fibres de polyéthylène, les jumelages orthodontiques et les jumelages sur base en titane6-8.

Le jumalage en fil métallique et composite est devenue la référence, en raison de sa simplicité, de la disponibilité des matériaux et du succès de cette technique5. Ce type d’attelle est habituellement constitué de fils en acier inoxydable, qui sont souples et sans mémoire de forme et qui peuvent s’adapter passivement à la dent8. Certains ont aussi proposé l’utilisation d’attelles orthodontiques, mais on possède peu de preuves de l’efficacité des appareils orthodontiques pour le traitement des traumatismes dentaires9, en particulier les traumatismes complexes.

Dans cette étude de cas, nous décrivons l’utilisation d’un appareil orthodontique fixe pour traiter un traumatisme dentaire complexe chez un patient pédiatrique, chez qui un traitement préalable réalisé avec une attelle classique en fil métallique et  composite a échoué.

Étude de cas

Diagnostic

Un garçon de sept ans s’est présenté dans un cabinet dentaire privé après avoir subi un grave traumatisme buccofacial deux semaines auparavant. Le jumelage en fil métallique et  composite, qui avait été fabriqué par un dentiste spécialiste en dentisterie pédiatrique après le traumatisme, était défaillant (ill. 1). Au moment du traumatisme, aucun repositionnement manuel n’avait été effectué. Comme le jumelage en fil métallique et  composite commençait à se décoller, la mère du patient a demandé un deuxième avis auprès d’un dentiste généraliste, qui a jugé que les dents étaient irrécupérables à cause de leur mobilité persistante et du fait que le traitement n’avait pu favoriser une stabilisation et la guérison du parodonte. Ce dentiste a donc recommandé l’extraction des dents 12, 11 et 22 et le report du traitement prothétique. Insatisfaite du plan de traitement qui lui était proposé, la mère du patient a consulté un autre spécialiste en dentisterie pédiatrique – en l’occurrence l’auteur-ressource.

L’examen clinique a révélé que le patient était en début de dentition mixte. Ses antécédents médicaux n’ont fourni aucune piste diagnostique. Le garçon avait subi un grave traumatisme et le parodonte avait été mis à nu au niveau des incisives permanentes supérieures. L’incisive latérale supérieure droite (dent 12) était fortement extrudée (environ 5 mm) et avait été déplacée en direction linguale; elle présentait une mobilité de M3 et créait une occlusion traumatique avec les incisives inférieures. L’incisive centrale supérieure droite (dent 11) avait été enfoncée d’environ 4 mm et était luxée latéralement, et son apex avait perforé la plaque corticale buccale fracturée. Cette dent présentait également une fracture de l’émail au niveau du bord incisif et aucune ré-éruption passive n’avait été observée depuis le traumatisme. L’incisive centrale supérieure gauche (dent 21) avait été arrachée au moment du traumatisme et n’avait pu être retrouvée. Enfin, l’incisive latérale supérieure gauche (dent 22) présentait une subluxation et une mobilité de M2.

Sur le plan clinique, toutes les dents traumatisées étaient à pulpe vivante et asymptomatiques et elles réagissaient aux stimuli thermiques. L’examen radiographique a révélé que le développement radiculaire des dents traumatisées était à un stade précoce; la longueur des racines correspondait à moins de la moitié de la longueur finale et les apex étaient ouverts. Aucun signe de pathologie intra-osseuse ou pulpaire n’a été observé (ill. 2).

NOTE : Cliquer pour agrandir les images.





Ill. 1a) et b) : Échec d’un jumelage  fil métallique-composite, utilisé pour traiter un traumatisme dentaire grave et complexe chez un garçon de sept ans.





Ill. 2 : Radiographie occlusale supérieure ne montrant aucun signe de pathologie ou de nécrose pulpaire.


Traitement

Il a été décidé de tout mettre en œuvre pour tenter de conserver les dents traumatisées, en raison des graves conséquences qui résulteraient de la perte prématurée des dents. Comme la tentative visant à fabriquer un jumelage satisfaisant en fil métallique et  composite avait échoué et qu’il était urgent de stabiliser et de repositionner les dents, un appareil orthodontique a été utilisé comme jumelage ce qui a permis à la fois la prise en charge des divers traumatismes de type luxation et de faciliter la réhabilitation future.

La première étape a consisté à rouvrir la plaie et à assurer le débridement du tissu de granulation, puis à procéder à une première fermeture à l’aide de sutures interdentaires simples afin de faciliter la guérison des tissus mous. Aucune dent n’a été repositionnée manuellement. Un rince-bouche à base de chlorhexidine 0,12 % a été prescrit au patient, à qui l’on a demandé d’utiliser le rince-bouche matin et soir et de brosser la zone traumatisée en douceur avec une brosse à dents trempée dans la chlorhexidine. De l’amoxicilline (250 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours) lui a aussi été prescrit. Ces mesures préventives étaient essentielles pour réduire au minimum la charge bactérienne dans le parodonte, prévenir les infections et favoriser la guérison10.

Un jumelage orthodontique a été fabriqué en fixant des boîtiers Edgewise préajustés de 0,018 po sur 0,022 po (Opti-MIM, Cerum Ortho Organizers, Calgary, AB) sur les incisives permanentes traumatisées, les canines primaires et les deuxièmes molaires primaires (ill. 3). Par souci de commodité, les premières molaires primaires n’ont pas été incluses dans l’appareil. Il convient de noter que la position des boîtiers sur les dents 12, 11 et 22 n’était pas idéale, ceux-ci ayant été mis en place le plus délicatement et de la manière la moins traumatique possible pour ne pas déplacer les dents ou la gencive. D’autres boîtiers provenant de d’autres fabricants, se prêtant à des indications légèrement différentes, auraient aussi pu être utilisés.





Ill. 3a) et b) : Jumelage orthodontique fabriqué à l’aide de tubes vestibulaires sur les deuxièmes molaires primaires, de boîtiers Edgewise sur les canines primaires et les incisives permanentes traumatisées et d’un fil coaxial en acier inoxydable de 0,015 po.



Au départ, un fil coaxial en acier inoxydable de 0,015 po a été choisi comme fil de jumelage, pour plusieurs raisons :

  • La grande souplesse de ce fil en facilite la manipulation et la mise en place dans les boîtiers, sans qu’il soit nécessaire de repositionner manuellement les dents, même en cas de malposition importante11.
  • Ce processus est essentiellement passif, les forces exercées étant très faibles (stabilisation des dents par un mouvement orthodontique minimal)11.
  • Aucun pliage des fils n’a été requis11.

Ce fil orthodontique permettrait de ramener graduellement la dent 12 dans l’arcade et de corriger l’occlusion traumatique, et faciliterait l’éruption et le repositionnement des dents 11 et 22. L’utilisation de cette technique a permis de stabiliser adéquatement toutes les dents traumatisées, sans avoir à pratiquer une ouverture de l’occlusion pour soulager l’occlusion traumatique sur la dent 12 qui avait été déplacée en direction linguale.

Le patient a obtenu son congé, et des visites de suivi ont été fixées aux intervalles suivants : 1 semaine, 1 mois, 4 mois, 7 mois, 8 mois, 13 mois et 19 mois. À chaque visite, le jumelage orthodontique s’est révélé être solide et bien en place, stabilisant adéquatement chacune des dents traumatisées. La vitalité des dents a été évaluée à chaque visite, des radiographies ont été prises selon les résultats de l’examen clinique et les fils ont été remplacés. Durant le traitement, la guérison du parodonte a progressé adéquatement, les dents traumatisées ont pu être conservées et le développement radiculaire et alvéolaire s’est poursuivi. Aucune des dents traumatisées n’a présenté de perte de vitalité, ni de mobilité excessive ou d’ankylose. Au contraire, la mobilité physiologique de chaque dent a été rétablie et maintenue. Cependant, malgré une amélioration sensible du pronostic global, il est essentiel de maintenir un suivi à long terme, car des complications tardives pourraient survenir plusieurs années après le traumatisme12.

Sept mois après le traumatisme, la forme de l’arcade s’était considérablement rétablie (ill. 4). La dent 12 avait été replacée dans l’arcade grâce à une intrusion légère et l’occlusion traumatique avait été soulagée; la dent 11 avait été légèrement extrudée et repositionnée en direction linguale. De plus, l’os cortical, qui avait été fracturé en position buccale par rapport à la dent 11, présentait des signes de guérison, une évaluation faite après le retrait du fil montrant que la mobilité de ce segment était revenue à la normale. Il y avait donc eu réalignement des dents sans repositionnement manuel. L’examen radiographique laissait voir que le développement radiculaire s’était poursuivi et que les niveaux osseux étaient sains, et qu’il n’y avait aucun signe de pathologie pulpaire ou périradiculaire ou de calcification pulpaire (ill. 5).





Ill. 4a) et b) : L’examen clinique réalisé 7 mois et 19 jours après le traumatisme montre que toutes les dents traumatisées ont été conservées et qu’il y a eu un rétablissement marqué de la forme de l’arcade.



Les dents et le parodonte ayant été stabilisés et étant en voie de guérison, la réhabilitation des dents pouvait être entreprise. À 7 mois, les boîtiers sur les dents 12, 11 et 22 ont été repositionnés en position idéale, et une séquence de fils en nickel–titane activés par la chaleur ont été mis en place pour mieux égaliser et aligner les dents. À 8 mois, après avoir changé les séquences de fils, un fil rectangulaire en nickel-titane de 0,016 po sur 0,022 po a été mis en place avec un pontique sur boîtier pour remplacer la dent 21 et éviter que les dents 11 et 22 se déplacent dans l’espace édenté (ill. 6). Le bord incisif fracturé de la dent 11 a aussi été réparé avec une résine composite.

Une radiographie occlusale prise 13 mois après le traumatisme a révélé un développement radiculaire incomplet sur la dent 11, sans doute consécutif au traumatisme par intrusion, et cela risquait d’influer sur le pronostic à long terme (ill. 7). Cependant, aucune des dents traumatisées ne présentait de signe de pathologie pulpaire ou périradiculaire, ni de calcification pulpaire, et les niveaux osseux dans la zone du traumatisme étaient bons. Une ligature métallique a été fixée sur les faces linguales des dents 11 et 22 pour éviter que le pontique bouge.

À la dernière visite de suivi, 19 mois après le traumatisme, toutes les dents atteintes étaient cliniquement asymptomatiques et à pulpe vivante, avec mobilité physiologique. Les boîtiers ont alors été retirés, et un appareil de rétention Hawley avec un pontique pour remplacer la dent 21 manquante a été mis en place, afin de maintenir l’espace et l’esthétique durant la transition de la dentition (ill. 8). Un calendrier de visites régulières a été fixé et une deuxième série complète de traitements orthodontiques avec appareils fixes a été prévue, au besoin, au cas où il faudrait corriger l’occlusion avant la réhabilitation prothétique.




Ill. 5 : La radiographie occlusale supérieure, réalisée 7 mois et 19 jours après le traumatisme, montre que le développement radiculaire s’est poursuivi, que les niveaux osseux sont bons et qu’il n’y a aucun signe de pathologie pulpaire ou périradiculaire, ni de calcification pulpaire.




Ill. 6 : Huit mois et 23 jours après le traumatisme, un pontique a été mis en place pour remplacer la dent 21 avulsée. À remarquer les taches noires de chlorhexidine sur les incisives centrales inférieures.






Ill. 7 : La radiographie occlusale supérieure, prise 13 mois après le traumatisme, montre que le développement radiculaire des dents 12 et 22 s’est poursuivi, mais qu’il pourrait y avoir eu arrêt de développement sur la dent 11.




Ill. 8 : Mise en place, 19 mois après le traumatisme, d’un appareil de rétention de type Hawley, au maxillaire supérieur, en y incorporant le pontique.


Discussion

Les lignes directrices sur le traitement des traumatismes dentaires recommandent l’utilisation de jumelages passifs souples, comme les jumelages avec fil métallique et  composite, car ceux-ci ont fait leurs preuves. Cependant, il n’existe pas de solution unique qui se prête au traitement de tous les traumatismes dentaires. Comme nous le démontrons dans le cas présent, l’attelle orthodontique peut présenter des avantages importants par rapport aux techniques classiques.

 Repositionnement lent et en douceur des dents par l’application d’une force légère et continue, par opposition au repositionnement manuel traumatique : L’utilisation d’attelles orthodontiques peut faire en sorte qu’il ne soit pas nécessaire de repositionner manuellement les dents, car ces appareils favorisent un repositionnement graduel des dents. Les dents à apex ouverts ont une grande capacité de revascularisation après un traumatisme13. Le repositionnement manuel requiert l’application d’une grande force, et ceci a pour effet d’exposer des dents déjà traumatisées à un traumatisme secondaire et  risque d’endommager encore plus le ligament parodontal et le paquet vasculo-nerveux ainsi que de compromettre la vitalité des dents. Le repositionnement graduel offre une solution moins traumatique qui peut préserver la vitalité de la dent, prévenir l’ankylose et favoriser la guérison du parodonte, en particulier chez un enfant en santé et en croissance.

Jumelage de dents fortement mal positionnées : Les attelles orthodontiques permettent de stabiliser des dents fortement mal positionnées, grâce à l’utilisation de fils souples. Cette technique permet donc de traiter efficacement des traumatismes complexes, où les dents sont déplacées dans différentes directions.

Facilité de fabrication : La fabrication d’une attelle orthodontique est une technique atraumatique, simple et rapide, qui n’exige aucune formation spécialisée14. Comme l’illustre le cas présenté ici, il n’est pas toujours possible, ou nécessaire, de plier les fils métalliques, de manipuler le composite ou de placer les boîtiers en position idéale au moment du traumatisme. Les dentistes généralistes, les spécialistes en dentisterie pédiatrique et les orthodontistes qui ne craignent pas le mouvement des dents et qui sont à l’aise avec la prise en charge de traumatismes peuvent prodiguer ce type de traitement.

Facilité d’évaluation et d’ajustement : Les attelles orthodontiques permettent une évaluation clinique facile des dents traumatisées, car il suffit de retirer le fil pour évaluer la mobilité et la guérison du parodonte. De plus, les fils et la position des boîtiers peuvent facilement être changés, selon la vitesse de rétablissement et l’évolution des objectifs du traitement.

Préservation de la mobilité physiologique : Il a été démontré que les attelles orthodontiques ne sont pas rigides et qu’elles peuvent préserver la mobilité physiologique9. Ces attelles peuvent également être maintenues en place durant de longues périodes. Dans le cas présent, les boîtiers et les fils ont été maintenus dans leur position initiale pendant 7 mois, sans que cela n’entraîne d’ankylose, de résorption de remplacement ou d’autres effets indésirables. De plus, l’application de légères forces orthodontiques sur des dents immatures a peu d’incidence sur le développement des dents et sur la longueur finale des racines15.

Facilité de réhabilitation : Les attelles orthodontiques permettent le rétablissement graduel, et parfois même l’amélioration, de la forme de l’arcade après un traumatisme dentaire. Ceci facilite la réhabilitation future des dents avulsées et déplacées, car les dents peuvent être déplacées par voie orthodontique une fois la guérison terminée.

Malgré ces avantages, peu de rapports traitent de l’efficacité des boîtiers orthodontiques collés dans le traitement des traumatismes dentaires. Andreasen et ses collègues13,16 ont montré que le degré d’oblitération canalaire est plus élevé lors de l’utilisation de jumelages orthodontiques après un traumatisme que lors de l’utilisation de jumelages en fil métallique et  composite. Il convient toutefois de préciser que ces auteurs se sont basés sur des examens rétrospectifs de dossiers d’hospitalisation portant sur des traumatismes dentaires, pour lesquels la technique de jumelage avait consisté en l’utilisation de bagues d’orthodontie cimentées sur chaque dent traumatisée et fixées avec une résine acrylique. Or, cette technique peut difficilement s’appliquer au cas présent, car il s’agit d’une technique orthodontique aujourd’hui désuète. Les complications observées pourraient être le résultat direct de l’application de forces excessives durant la pose de la bague et la fixation – une technique qui a depuis longtemps été remplacée par le mordançage et l’utilisation de boîtiers et de fils souples. De plus, Andreasen précise que la bague d’orthodontie et la fixation à l’acrylique n’ont été utilisées que sur des dents en intrusion; les résultats pourraient donc être biaisés, car les traumatismes par intrusion sont ceux qui présentent les pronostics les plus sombres quant à la survie de la pulpe après un traumatisme12.

Plusieurs autres études laissent croire que les jumelages orthodontiques devraient être utilisés avec prudence, puisqu’il est difficile de fabriquer une attelle passive qui n’exercera pas de force sur les dents5,17 et que ces forces pourraient perturber le processus de guérison des dents traumatisées et causer le mouvement non désiré des dents. Aucune de ces complications n’a toutefois été observée dans notre cas, et le traitement a réussi. Une étude récente9 indique également que des attelles orthodontiques ont été utilisées avec succès pour traiter des traumatismes par intrusion et ont donné de meilleurs résultats – pour ce qui est de la perte de dents et des complications – que la ré-éruption passive et le repositionnement manuel.

Considérations liées au traitement : Il y a quatre situations principales où il pourrait être avantageux d’utiliser une attelle orthodontique :

  1. Lorsqu’il est impossible de fabriquer un jumelage adéquat en fil métallique et  composite (p. ex. dans le cas d’une importante malposition des dents)
  2. Lorsqu’il faut traiter des traumatismes dentaires multiples qui compliquent la conception du jumelage
  3. Lorsqu’il doit y avoir repositionnement des dents traumatisées (p. ex. en présence de luxation en intrusion)
  4. Lorsqu’il faut utiliser la méthode de repositionnement la moins traumatique possible pour préserver la vitalité de la pulpe, p. ex., dans le cas de dents à apex ouverts qui ont un plus grand potentiel de revascularisation pulpaire

La pose d’attelles orthodontiques est une technique simple et polyvalente. La fabrication de ces attelles devrait se faire en suivant les principes généraux suivants :

  • Établir l’effet de jumelage en appliquant les forces les plus légères possible
  • Assurer un ancrage adéquat, en utilisant les dents postérieures non traumatisées
  • Veiller au maintien d’une hygiène buccodentaire optimale, cette condition étant essentiel pour assurer une guérison rapide et sans complications
  • Assurer un suivi continu du patient pour traiter toute complication éventuelle et surveiller le mouvement des dents

Conclusions

Les attelles orthodontiques devraient être considérées comme une première option viable pour le traitement de graves traumatismes dentaires dans la population pédiatrique.

LES AUTEURS

 

Le Dr Fouad-Hassan a obtenu son DDS de la Faculté de médecine dentaire de l’Université de Toronto. Il complète actuellement sa résidence en orthodontie à l’Université du Michigan.

 

Le Dr Kulkarni est professeur agrégé aux départements de dentisterie pédiatrique et de dentisterie préventive de la Faculté de médecine dentaire de l’Université de Toronto.

Écrire au : Dr. Gajanan (Kiran) Kulkarni, Associate Professor, Pediatric and Preventive Dentistry, 124 Edward Street, Room 455D, University of Toronto, Faculty of Dentistry, Toronto ON  M5G 1G6. Courriel : g.kulkarni@utoronto.ca

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré touchant les entreprises fabriquant les types de produits mentionnés dans cet article.

Cet article a été révisé par des pairs.

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Galerie de toutes les illustrations contenues dans l’article.






















 

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