Préservation de la croissance de l’os alvéolaire après une fracture radiculaire cervicale : une étude de cas

November 26, 2013

Sommaire

Les fractures radiculaires représentent de 0,5 % à 7 % des traumatismes des dents permanentes. Les fractures radiculaires cervicales sont moins fréquentes chez les enfants, mais leurs graves conséquences et leur sombre pronostic peuvent entraîner la perte de la dent. Nous discutons dans cette étude de cas de l’approche thérapeutique qui a été choisie pour maintenir la croissance de l’os alvéolaire après une fracture radiculaire cervicale chez un garçon de 8 ans.


Les fractures radiculaires des dents permanentes sont rares, leur prévalence variant de 0,5 % à 7 %1. Ce type de traumatisme endommage non seulement la dentine, le cément et la pulpe dentaire, mais aussi le ligament parodontal2. Comme pour la plupart des traumatismes dentaires, les fractures radiculaires touchent le plus souvent les incisives centrales supérieures. Les dents dont le développement radiculaire est incomplet ou qui sont à différents stades d’éruption sont en revanche rarement atteintes3. La plupart de ces traumatismes surviennent durant des bagarres ou sont causés par des corps étrangers qui frappent les dents1. Les fractures radiculaires peuvent être horizontales, obliques ou verticales, les deux premières étant les plus répandues4.

Le tiers moyen de la racine est le siège le plus fréquent des fractures radiculaires horizontales, lesquelles représentent moins de 3 % de tous les traumatismes dentaires; viennent ensuite les zones apicale et cervicale5. Ces fractures touchent le plus souvent les incisives centrales supérieures permanentes dont l’éruption est terminée et dont les racines sont complètement formées6. Selon la gravité de l’impact, la fracture peut être simple ou multiple. Il semble que les fractures simples, qui sont éloignées du niveau cervical, présentent un meilleur pronostic4.

Les fractures radiculaires cervicales représentent de 6 à 19 % des fractures intra-alvéolaires6. Ces fractures présentent le pronostic le plus sombre, en raison de la stabilité réduite du fragment coronaire et de la perte de vitalité7. Le siège de la fracture devient donc un paramètre très important et un indicateur de la survie de la dent après un tel traumatisme2. Ainsi une fracture radiculaire près de la marge gingivale chez un enfant peut causer la perte de la dent7. Or la perte d’une dent chez un enfant en pleine croissance cause non seulement des problèmes psychosociaux, mais a aussi des effets défavorables sur le développement et l’esthétique, du fait que la largeur bucco-linguale de l’alvéole est compromise après l’extraction ou la perte de la dent. De tels cas exigent donc un plan de traitement personnalisé qui tient compte des besoins de l’enfant sur le plan émotionnel, du développement et de l’esthétique.

Dans cette étude de cas, nous décrivons l’approche thérapeutique qui a été utilisée pour préserver la croissance de l’os alvéolaire après une fracture radiculaire cervicale chez un jeune garçon.

Étude de cas

Un enfant de 8 ans a été dirigé vers la clinique de dentisterie pédiatrique pour une fracture de l’incisive centrale supérieure droite (dent 11). Le traumatisme s’était produit une semaine plus tôt, au moment où l’enfant était entré en collision avec un ami à l’école. L’enfant avait été examiné par deux dentistes généralistes qui avaient conseillé aux parents de faire traiter l’enfant dans une clinique dentaire universitaire.

Les antécédents médicaux de l’enfant ne présentaient rien de particulier. L’examen clinique a révélé une mobilité excessive de la dent, laquelle était également sensible à la palpation. Les dents adjacentes ne présentaient aucun signe de traumatisme (ill. 1). Un diagnostic de fracture radiculaire cervicale a été posé après la prise de radiographie (ill. 2).

Le plan de traitement prévoyait l’extraction du segment coronaire de la dent 11, un traitement endodontique (apexification) de la portion apicale de la dent suivi d’une extrusion orthodontique, et la restauration finale avec réattachement de la couronne8. Le plan a été discuté avec le patient et ses parents, qui l’ont approuvé.

Le fragment coronaire a été extrait sous anesthésie locale, puis a été plongé dans du sérum physiologique stérile et a été conservé à une température de 4 °C en vue d’une utilisation future dans une prothèse partielle9. L’examen de l’alvéole a toutefois révélé que le trait de fracture était situé profondément (environ 4 mm) sous la marge gingivale (ill. 3). On a estimé que la longueur du segment apical était insuffisante pour satisfaire au rapport couronne-racine idéal (1:1) nécessaire au réattachement de la couronne. Le plan de traitement a donc été abandonné, ce qui laissait deux options : immersion de la racine pour favoriser la croissance de l’os alvéolaire ou extraction de la dent et fabrication d’une prothèse partielle jusqu’à ce que le traitement définitif puisse être réalisé, lorsque le patient serait plus âgé. Ces options ont été discutées avec les parents qui ont opté pour le traitement sans extraction.

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Ill.  1 : Vue préopératoire de face du patient montrant une fracture de la dent 11, sans atteinte des dents adjacentes.




Ill.  2 : Radiographie rétroalvéolaire montrant la fracture au coin distal de la dent 11 (flèche). On remarque que le trait de fracture est à peine visible sous cet angle.





Ill.  3 : Après l’extraction du fragment coronaire, l’examen clinique a révélé un trait de fracture profond, situé à environ 4 mm sous la marge gingivale.


Après avoir établi l’hémostase au site d’extraction, on a procédé à l’extirpation de la pulpe sous irrigation abondante de sérum physiologique. La longueur de travail du canal radiculaire a été déterminée, et une pâte d’hydroxyde de calcium a été appliquée à l’intérieur du canal. La cavité d’accès a été refermée à l’aide de ciment de verre ionomère. Des antibiotiques ont été prescrits au patient, qui a été revu 2 semaines plus tard.

Durant la deuxième visite, un lambeau mucopériosté pleine épaisseur a été élevé sous anesthésie locale. La portion coronaire de la surface radiculaire a été réduite jusqu’à 2 mm sous l’os marginal avec une fraise ronde, en prenant grand soin de ne pas enlever d’os. Le canal radiculaire a été rincé à fond avec du sérum physiologique pour éliminer la pâte d’hydroxyde de calcium. Le champ a ensuite été irrigué avec une solution de chlorhexidine à 2 %, puis de nouveau avec du sérum physiologique. Le canal radiculaire a ensuite été séché, puis a été obturé en trois étapes consécutives avec un agrégat minéral de trioxyde (ProRoot MTA, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suisse) jusqu’à la longueur de travail prédéterminée, à l’aide d’un instrument Lentulo. Le reste du canal radiculaire et la cavité d’accès ont été obturés avec un ciment de verre ionomère haute résistance. L’excédent de ciment a été éliminé et une suture a été réalisée en plaçant le lambeau mucopériosté coronairement et en le tirant au-dessus de l’alvéole.

Deux semaines après la chirurgie, nous avions prévu de mettre en place une prothèse temporaire pour éviter que les dents adjacentes migrent dans le site. Ce traitement n’a toutefois pas pu être réalisé, car le patient a dû quitter la ville temporairement. Au retour du patient, cinq mois plus tard, la migration des dents adjacentes vers le champ opératoire avait causé la fermeture de l’espace (ill. 4). Il a donc fallu utiliser un appareil d’expansion en éventail pour ouvrir l’espace.

Après ce traitement qui a duré six mois, des empreintes en alginate des deux maxillaires ont pu être réalisées. Une prothèse partielle amovible a été fabriquée en y incorporant la couronne qui avait été extraite, laquelle a été réduite de manière à s’ajuster à un modèle en plâtre dur. La dentine coronaire a été retirée jusqu’à environ 1 mm de la jonction amélo-dentinaire à l’aide d’une turbine à air haute vitesse refroidie à l’eau. La couronne a été préparée avec une résine composite hybride à microcharges (Spectrum TPH, teinte B2, Dentsply, Constance, Allemagne), en utilisant un adhésif de type « mordancer et rincer » (Prime&Bond NT, Dentsply, Constance, Allemagne), en vue de sa copolymérisation avec la résine rose pour prothèse (Dentaurum, Pforzheim, Allemagne). Après la polymérisation sous pression, la prothèse a été retirée du modèle. La prothèse a été polie grossièrement et un essai en bouche, avec ajustement de l’occlusion, a été réalisé. Le polissage final a été fait, puis des directives ont été données au patient sur l’utilisation et l’entretien de sa prothèse.

Une semaine plus tard, au moment de la première visite de suivi, le patient n’a formulé aucune plainte. Il semblait à l’aise avec sa prothèse et satisfait des résultats (ill. 5). Le patient a par la suite été examiné tous les trois mois. Lors de la visite effectuée 33 mois après la chirurgie, la largeur bucco-linguale de l’os alvéolaire semblait s’être bien maintenue et aucun signe d’affaissement important n’a été observé (ill. 6). À la radiographie, la guérison de la racine immergée semblait se poursuivre favorablement (ill. 7). On a toutefois constaté que la prothèse devait être refaite; il a donc été prévu de refaire la prothèse à la prochaine visite de suivi, trois mois plus tard.




Ill.  4 : La radiographie prise 7 mois après l’extraction montre une guérison sans complication autour de la racine immergée. À remarquer la fermeture de l’espace entre les dents 12 et 21.




Ill.  5 : Prothèse partielle en place.





Ill.  6 : Vue linguale du patient (33 mois après l’extraction) montrant la préservation de la largeur bucco-linguale de l’alvéole.




Ill.  7 : Radiographie de la racine immergée 33 mois près l’extraction) montrant une guérison satisfaisante et sans complication.


Discussion

Lorsqu’il s’agit de fractures radiculaires cervicales, il est recommandé de stabiliser les fragments avec un jumelage non rigide durant une période maximale de quatre mois10. Dans le cas présent, toutefois, les auteurs ont décidé d’extraire le segment coronaire dès le départ, en raison de l’emplacement du trait de fracture et de la difficulté appréhendée d’obtenir une stabilisation adéquate et efficace du fragment coronaire. Nous avions prévu de poursuivre le traitement par extrusion orthodontique, mais le diamètre relativement petit du fragment apical retiré a été jugé insuffisant pour la restauration11. Nous avons donc opté pour l’immersion de la racine.

L’immersion radiculaire, ou rétention intentionnelle de la racine, est une procédure clinique recommandée10,12. Selon le tableau clinique, on peut tenter l’immersion de la racine d’une dent à pulpe vivante ou dévitalisée. L’immersion de la racine d’une dent à pulpe vivante est préférable, car elle est associée à des résultats favorables, notamment en ce qui a trait au développement radiculaire et à la fermeture de l’extrémité de la racine par maturogenèse13. Après un suivi de plus de 2 ans, Rodd et coll.12 ont observé un taux de succès clinique de 91 % avec 29 racines d’incisives permanentes dévitalisées et 24 racines d’incisives permanentes à pulpe vivante, maintenues intentionnellement après une fracture corono-radiculaire chez des enfants (âge moyen de 12,1 ans). Durant cette étude rétrospective, 15 des 24 racines de dents à pulpe vivante ont été traitées par endodontie avec extirpation de la pulpe, 3 par pulpotomie et 5 n’ont pas été traitées. Les 3 dents traitées par pulpotomie ont par la suite présenté une nécrose pulpaire qui a nécessité un traitement endodontique avec application d’hydroxyde de calcium.

Durant une étude récente, Mejàre et coll.14 ont conclu que la littérature actuelle offrait peu d’information permettant de distinguer une inflammation pulpaire qui pouvait être traitée d’une autre qui ne pouvait l’être sur des dents présentant des caries profondes ou des dents ayant subi un traumatisme ou une autre lésion. Johnson et Jensen13 décrivent un cas où une incisive centrale inférieure a été traitée par immersion de la racine de la dent à pulpe vivante après une fracture radiculaire cervicale chez un patient de 8 ans qui avait été dirigé vers la clinique dans les 24 heures suivant le traumatisme. Dans le cas présent, nous avons opté pour l’immersion de la racine de la dent dévitalisée, car le patient s’est présenté à notre clinique une semaine après le traumatisme. Le laps de temps plus long qui s’était écoulé augmentait le risque d’infection du canal radiculaire, et un traitement endodontique subséquent aurait été nécessaire si l’immersion de la racine de la dent à pulpe vivante avait échoué.

Notre approche thérapeutique s’apparente à une décoronation15, mis à part l’absence de dent en infraposition (dent ankylosée). Nous avons opté pour cette approche, car notre objectif était de préserver l’os alvéolaire et d’en favoriser la croissance dans les plans vertical et horizontal15. De plus, l’extraction a un effet négatif sur la croissance de l’os alvéolaire dans le cas d’une dent ankylosée. Après une extraction, la hauteur et la largeur du processus alvéolaire adjacent diminuent16, de sorte que l’on obtient une crête résiduelle plus courte et plus étroite17.

Rien n’a été fait pour tenter de remplir la lumière du canal avec du sang18 pour amorcer le processus menant à une résorption graduelle de la racine résiduelle et au remplacement osseux. Selon des études réalisées sur des dents à pulpe vivante et des dents traitées par endodontie, les changements inflammatoires sont peu nombreux et peu marqués autour des racines immergées12. De plus, il a été démontré que la mise en place d’implants dans l’alvéole est une procédure relativement facile et sans complication lorsque la croissance du patient est terminée, même lorsque certains reliquats de racines demeurent visibles à la radiographie15.

L’autogreffe aurait pu être une option pour notre patient. Cette option n’a toutefois pas été envisagée, car notre patient présentait une relation occlusale de classe I avec un léger chevauchement dans la zone antérieure supérieure gauche (ill. 1).

Dans notre cas, une prothèse partielle amovible a été fabriquée en utilisant la couronne naturelle du patient, pour satisfaire aux besoins émotionnels, esthétiques et de développement du patient. L’importance de l’observation du traitement par le patient, l’inesthétique due à la présence de crochets sur les canines et le risque de fracture sont les inconvénients généralement associés à l’utilisation de prothèses partielles. À cela s’ajoute la nécessité de refaire la prothèse à mesure que la mâchoire se développe, comme ce fut le cas ici après 2,5 ans.

L’objectif à long terme du traitement décrit ici était de prévenir l’arrêt de croissance de l’os alvéolaire. Lorsque le patient atteint la maturité, la racine immergée peut être extraite et un implant peut être mis en place pour maximiser l’esthétique et la fonctionnalité et offrir un traitement plus prévisible18. Bien que l’approche thérapeutique présentée ici puisse être considérée comme le remplacement temporaire d’une dent manquante, elle offre une solution facile, fonctionnelle, esthétique et relativement économique de régler un problème clinique.

LES AUTEURS

 

La Dre Keçeli est adjointe à la recherche au Département de dentisterie pédiatrique de Faculté de médecine dentaire, Université Hacettepe, à Ankara (Turquie).

 

Le Dr Kutlu est adjoint à la recherche au Département de parodontie de la Faculté de médecine dentaire, Université Hacettepe, à Ankara (Turquie).

 

Le Dr Gungor est professeur agrégé au Département de dentisterie pédiatrique de Faculté de médecine dentaire, Université Hacettepe, à Ankara (Turquie).

Écrire au : Dr. Tülin Ileri Keçeli, Department of Pediatric Dentistry, Hacettepe University, Faculty of Dentistry, 06100 Ankara, Turkey. Courriel : tulinileri@yahoo.com

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré relativement aux entreprises fabriquant les types de produits mentionnés dans cet article.

Cet article a été révisé par des pairs.

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Galerie de toutes les illustrations contenues dans l’article.














 

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