Incisives centrale et latérale présentant des fractures sous-gingivales complexes : Étude de cas

November 24, 2011
Topics:
traitement / blessure

SOMMAIRE

Les traumatismes dentaires causent parfois des fractures des dents antérieures supérieures qui s'accompagnent de problèmes d'ordre esthétique, phonétique et fonctionnel. Dans cet article, nous décrivons le traitement d'incisives centrale et latérale fracturées simultanément au niveau sous-gingival à la suite d'un traumatisme dentaire. Le traitement a consisté en une chirurgie avec lambeau, le réattachement des fragments fracturés avec de la fibre de verre et une résine composite et le jumelage des dents. Cette technique fait appel à des systèmes avancés d'adhésion et offre des résultats satisfaisants, tant sur les plans esthétique que fonctionnel.

Introduction

Les dentistes ont souvent à traiter des traumatismes dento-alvéolaires qui surviennent à la suite d'une chute accidentelle ou d'un accident de la route ou durant la pratique de sports ou de jeux de contact1-4. Les traumatismes dentaires peuvent fracturer des dents antérieures supérieures et causer des problèmes esthétiques, fonctionnels et phonétiques1,3. En raison de leur position exposée dans l'arcade dentaire, les incisives supérieures sont les dents les plus souvent atteintes lorsqu'il y a traumatisme dentaire5; viennent ensuite les incisives latérales inférieures et supérieures et les canines supérieures5,6.

Diverses options s'offrent pour le traitement de ces fractures, notamment le réattachement, la restauration immédiate après retrait du fragment, la restauration après gingivectomie ou ostéotomie, l'extrusion orthodontique forcée, l'extrusion chirurgicale forcée, l'enfouissement de la dent à pulpe saine, l'utilisation de couronnes de résine ou de céramique et la restauration en résine composite avec ou sans tenons dentinaires1,4,6,7. La prise en charge des fractures dentaires dépend toutefois de plusieurs facteurs, notamment du type de fracture et de son étendue, de la capacité de restaurer la dent fracturée, de la présence de traumatismes secondaires, de la présence ou de l'absence de fragments de dents et de leur état (qualité d'ajustement entre le fragment et le reste de la structure de la dent), de l'occlusion, de l'esthétique, du coût et du pronostic8.

Les problèmes techniques, biologiques et esthétiques sont exacerbés lorsque la fracture s'étend sous la gencive et empiète sur l'espace biologique, car il est alors difficile d'avoir accès au rebord cervical le plus éloigné de la fracture et d'isoler adéquatement le champ opératoire6. Si la fracture s'avance plus profondément dans la zone sous-gingivale, une chirurgie avec lambeau combinée à une technique d'ostéoplastie ou d'ostéotomie est habituellement nécessaire1,3. Après la chirurgie avec lambeau, les fragments de la dent peuvent être recollés avec un système adhésif1,2.

Le réattachement d'un fragment de dent est une technique de restauration conservatrice, esthétique et rentable qui, on l'a démontré, offre une solution de remplacement acceptable à la restauration avec une résine composite ou une couronne complète8. Ses avantages incluent le maintien de la teinte et de la taille initiales de la dent, une réaction émotivement et socialement positive attribuable à la préservation de la structure de la dent naturelle, ainsi que la nature rapide et conservatrice du traitement1,9. Des tenons en fibre de verre avec adhésif peuvent être utilisés pour le réattachement des fragments de dent7,10. Cette technique permet de coller les morceaux fracturés de la dent les uns aux autres et de renforcer la racine. Elle permet aussi de réduire la concentration de contraintes sur la dent et l'incidence de fractures radiculaires catastrophiques7, et de créer un pivot central de soutien pour restaurer la morphologie de la dent11. Les essais cliniques et le suivi à long terme montrent que de bons résultats fonctionnels et esthétiques peuvent être obtenus avec les résines dentinaires adhésives modernes ou les systèmes de scellement adhésif8,12.

La présente étude clinique décrit le traitement de fractures sous-gingivales des incisives centrale et latérale par une technique de réattachement avec tenons en fibre de verre, résine composite et adhésif.

Étude de cas

Un homme de 21 ans ayant subi un traumatisme des incisives centrale et latérale supérieures gauches (dents 21 et 22) s'est présenté au service de prosthodontie de la faculté de médecine dentaire de l'Université Karadeniz Technical. Les examens cliniques et radiographiques ont révélé la présence de fractures coronaires complexes, mais le trait de fracture n'apparaissait pas clairement à la radiographie. Les fragments coronaires étaient mobiles, mais toujours en place (ill. 1a). Sur les faces linguales des dents, les traits de fracture s'étendaient sous le niveau gingival (ill. 1b et 1c). Diverses options thérapeutiques ont été proposées au patient, notamment l'extraction des dents et leur restauration par des couronnes implanto-portées, la reconstruction avec pivot radiculaire et couronne, la reconstruction coronaire avec une résine composite, ainsi que le réattachement des fragments de dent. Après avoir discuté des avantages et des inconvénients des différentes options, le patient a opté pour le réattachement des fragments, car cela lui permettait de conserver ses dents naturelles et que d'autres options pourraient toujours être envisagées si ce traitement échouait.

Les fragments de dent ont été retirés délicatement (ill. 1d) et conservés dans du sérum physiologique, puis les dents ont été traitées endodontiquement par les méthodes classiques. Une semaine plus tard, la gutta-percha a été partiellement retirée avec des fraises Gates Glidden jusqu'à ce qu'il reste de 3 à 4 mm de matériau d'obturation en direction apicale, de manière à conserver un bon scellement apical. Il a été décidé que chaque fragment coronaire et que les tenons en fibres de verre seraient collés séparément ex vivo avant de les fixer aux fragments radiculaires.




Ill. 1 : a) Vue clinique des incisives centrale et latérale gauches après le traumatisme. b) Vue radiographique après le retrait des fragments. c) Vue clinique après le retrait des fragments. d) Fragments de dents fracturées.


Les fragments coronaires ont été mordancés avec un gel d'acide phosphorique à 37 % (Scotchbond Etchant, 3M ESPE, St. Paul, MN) pendant 20 secondes, puis ont été rincés pendant 20 secondes et séchés avec un jet d'air léger. L'adhésif (Adper Single Bond, 3M ESPE), un système de scellement à double polymérisation (Rely X ARC, 3M ESPE) et les tenons en fibre de verre ont été mis en place séquentiellement, conformément aux instructions du fabricant, en utilisant une lumière à diode électroluminescente (Mini LED, groupe Satelec Acteon, Mérignac, France).

Les longueurs requises des tenons de fibre de verre (everStickPOST, Stick Tech Ltd., Turku, Finlande) ont été mesurées avec une sonde parodontale, puis un trou a été percé au centre des fragments coronaires de chaque dent avec une fraise diamantée sous refroidissement par eau pour y fixer les tenons de fibre de verre (ill. 2a). Les extrémités des tenons ont été façonnées de manière à bien s'adapter aux trous. Une résine d'obturation transparente photopolymérisable sans solvant Stick (Stick Tech Ltd.) a été appliquée avec une brosse sur les tenons renforcés. Les portions coronaires des tenons ont été partiellement collées aux fragments coronaires par photopolymérisation pendant 40 secondes en tenant les tenons dans les trous pratiqués dans les racines afin de maintenir le bon angle; chaque tenon coronaire a été rempli avec une résine composite (ill. 2b). L'excédent de résine a été retiré et la résine a été photopolymérisée avec une lampe DEL dans plusieurs directions pendant 20 secondes.

Une incision intrasulculaire a été pratiquée sur les faces buccale et linguale des dents fracturées et sur la moitié de la surface des dents adjacentes, pour élever un lambeau mucopériosté buccolingual de pleine épaisseur (ill. 2c). À l'examen direct, nous avons déterminé que le trait de fracture n'atteignait pas l'os alvéolaire et donc qu'aucun remodelage osseux n'était nécessaire. Nous avons ensuite évalué la qualité de l'ajustement des fragments coronaires fracturés aux racines. À l'aide d'un lentulo, nous avons rempli les canaux des dents avec une résine ciment autoadhésive (Rely X Unicem, 3M ESPE) préparée conformément aux instructions du fabricant (ill. 2d). Nous avons ensuite introduit lentement les tenons collés aux fragments coronaires dans les canaux, en prenant soin de bien ajuster les segments. Après avoir rétabli les positions initiales, nous avons enlevé l'excédent de résine ciment avec une brosse, puis utilisé une lampe DEL pour photopolymériser la résine dans plusieurs directions pendant 20 secondes, en veillant à ce qu'aucun fragment ne se déplace avant la fin de la polymérisation.




Ill. 2 : a) Trou pratiqué au centre de chaque fragment coronaire. b) Tenons renforcés de fibres collés aux fragments de dents. c) Élévation d'un lambeau de pleine épaisseur. d) Réattachement des fragments de dents avec une résine ciment autoadhésive.

L'occlusion a été vérifiée avec un papier à articuler, puis les rebords ont été finis avec des fraises diamantées et des instruments à polir en caoutchouc. Une fois les fragments de dents stabilisés, les lambeaux ont été suturés (ill. 3a). L'examen radiographique réalisé immédiatement après le traitement a révélé un bon ajustement entre les fragments et les racines (ill. 3b).

Une semaine plus tard, les sutures ont été retirées et l'examen clinique a montré une bonne guérison (ill. 3c). Une couronne temporaire pour la dent 24 a été cimentée en place. Les dents fracturées ont ensuite été jumelées, de la canine adjacente à la dent centrale supérieure droite opposée, à l'aide de sillons et d'un composite renforcé de fibres (everStick, Stick Tech Ltd.) (ill. 3d). Comme on avait besoin d'un soutien mécanique, un sillon horizontal a été pratiqué au tiers moyen lingual des dents adjacentes (11 et 23) afin de pouvoir appliquer l'épaisseur et la largeur requises de matériau de renforcement dans le tiers médian de la dent.





Ill. 3 : a) Fragments réattachés et lambeau suturé. b) Cliché radiographique immédiatement après le réattachement. c) Vue frontale du réattachement après une semaine. d) Vue linguale des dents jumelées.

La longueur de fibre nécessaire pour couvrir les deux tiers de la largeur de la face linguale des dents de soutien a été mesurée avec de la soie dentaire. La fibre a été coupée à cette longueur, au travers de la protection en silicone. Les faces linguale et proximale des dents adjacentes et des dents fracturées ont été mordancées avec de l'acide phosphorique à 37 %, puis ont été rincées à l'eau et séchées à l'air. La résine adhésive (Stick Resin, Stick Tech Ltd.) a été appliquée et photopolymérisée suivant les instructions du fabricant avec une lampe DEL. Une mince couche de résine composite de faible viscosité (Stick Flow, Stick Tech Ltd.) a été appliquée sur les sillons linguaux et les faces proximales des dents adjacentes. La fibre préparée a été pressée dans la résine à l'aide d'un instrument à main Stick Stepper (Stick Tech Ltd.) pour s'assurer qu'elle pénétrait bien dans les sillons, puis elle a été photopolymérisée dans plusieurs directions pendant 20 secondes. Le diastème entre les dents antérieures a été comblé et les fibres ont été entièrement recouvertes de résine composite.

Enfin, pour satisfaire aux exigences esthétiques, la restauration a été modelée avec une résine composite hybride (Filtek Z-250, 3M ESPE) appliquée par couches, et l'occlusion a été ajustée. L'occlusion a été vérifiée avec un papier à articuler et les contacts prématurés ont été éliminés. Durant toutes les procédures, les embrasures gingivales ont été vérifiées avec de la soie dentaire. Le polissage a été réalisé avec des disques et des bandes de finition et de polissage Sof-Lex (3M ESPE).

On a demandé au patient de protéger ses dents restaurées pour éviter tout traumatisme et on lui a recommandé d'utiliser de la soie dentaire en plus de se brosser les dents. Trois semaines plus tard, après la guérison des gencives, le processus de polissage a été répété, les contours ont été corrigés et la dent 24 a été restaurée avec une couronne céramo-métallique.

Au suivi après 18 mois, les restaurations ont été revérifiées et polies. L'examen clinique a révélé un réattachement réussi et stable des fragments coronaires fracturés (ill. 4).


Ill. 4 : Vue intrabuccale des restaurations polies du patient, 18 mois après le traitement.

Discussion

Le traitement le plus conservateur de dents fracturées consiste à retirer les fragments puis à restaurer la dent par reconstruction en composite13 ou réattachement des fragments8. Les progrès récents dans le domaine des adhésifs dentaires permettent maintenant aux dentistes d'utiliser les fragments naturels qui se sont détachés des dents fracturées8,14, une technique de restauration qui offre de nombreux avantages par rapport aux autres options3.

Cependant, le traitement des fractures qui s'étendent sous le niveau gingival est une question qui suscite depuis longtemps de la controverse, en raison du risque de contamination par le sang et la salive et de la difficulté à fixer les fragments dans la bonne position. En pareils cas, il est recommandé de procéder à l'extrusion chirurgicale ou orthodontique de la dent de manière à relever le trait de fracture au-dessus du rebord gingival; cette technique a toutefois pour effet de raccourcir la longueur de la racine et elle peut créer d'autres problèmes2,15. L'extrusion chirurgicale est une technique assez invasive qui peut causer des complications liées à la procédure elle-même ou à la perte osseuse marginale postopératoire2. Alors que l'extrusion chirurgicale est indiquée dans les zones postérieures, elle n'est pas la technique de choix dans les zones où l'esthétique est importante16.

Certains cliniciens2 préfèrent toujours l'extrusion orthodontique rapide pour le traitement de dents traumatisées. Cependant, le mouvement rapide des dents peut causer une récidive avant qu'il y ait réorganisation des fibres apicales2,15. L'extrusion orthodontique peut aussi causer une discordance entre le diamètre cervical de la dent et celui des dents adjacentes10. Les résines composites produisent une réaction sous-gingivale favorable17 et, chez les humains, il y a formation d'épithélium jonctionnel et de tissu conjonctif autour des matériaux de restauration sous-gingivale1.

Les techniques de réattachement ne requièrent habituellement qu'une mince couche de résine composite pour restaurer la forme et la couleur initiales de la dent. Il s'agit du principal avantage de cette technique pour le traitement de fractures touchant le contour gingival3,7,9.

Dans le cas décrit précédemment, la restauration des dents devait nécessairement prévoir l'utilisation de tenons radiculaires, principalement du fait que la structure dentaire était insuffisante pour supporter les fragments coronairement au contour gingival10. On sait que la présence de l'effet sertissage améliore le comportement mécanique des dents antérieures traitées par voie endodontique et restaurées par une couronne18,19. Malgré l'absence ici de l'effet sertissage, les attentes du patient quant au réattachement des fragments nous ont amené à lui proposer un traitement faisant appel aux toutes dernières technologies adhésives. Lanza et ses collègues20 ont déterminé que les tenons de fibre de verre sont compatibles avec la résine de méthacrylate de diglycidyle utilisée pour le scellement et donc que ces tenons peuvent être fixés au canal radiculaire en utilisant une résine ciment adhésive et les systèmes de scellement de la nouvelle génération. Ces systèmes adhésifs dispersent les contraintes entre le tenon et la structure radiculaire et ainsi réduisent la concentration de contraintes et préviennent les fractures.

De plus, la fixation d'un tenon à la structure de la dent devrait améliorer le pronostic de la dent restaurée, en augmentant le potentiel de rétention du tenon et en renforçant la structure de la dent11. Dans des cas précédents2,5-7,10,11,14,21, des tenons de fibre de verre ont été fixés aux racines et aux couronnes, ou un tenon radiculaire a été façonné en résine composite et restauré avec une couronne de porcelaine ou collé au fragment naturel de la dent.

Dans le cas présent, nous avons décidé de fixer les tenons de fibre de verre aux fragments coronaires hors de la bouche avant de coller ces structures aux fragments radiculaires. Cette technique a l'avantage de faciliter la fixation et de permettre un meilleur ajustement entre les tenons et les morceaux fracturés de la dent. Un autre problème observé dans les cas précédents a été la nécessité d'utiliser un tenon pour renforcer le réattachement des fragments, un aspect qui souligne là aussi l'importance de l'efficacité du scellement. Afin de réduire les risques de contamination par le sang ou la salive et d'échec du réattachement, nous avons effectué le scellement après avoir élevé un lambeau libre pour voir l'ajustement et bien suivre le réattachement des fragments fracturés. Nous avons également utilisé une résine ciment autoadhésive pour fixer les fragments aux sections radiculaires. Cette technique simplifie la procédure, car elle ne requiert aucune étape de mordançage ou de fixation distincte; elle réduit également le risque de contamination par le sang et la salive.

Lorsqu'il y a fracture sous-gingivale, le rapport entre la couronne fracturée et la racine résiduelle est préoccupant; de plus, malgré les mises en garde des dentistes, les patients ne prennent pas toujours bien soin de leurs restaurations; il est donc souvent nécessaire de prévoir un renforcement supplémentaire. C'est pourquoi nous avons jumelé les fragments aux dents adjacentes, en utilisant des fibres et des matériaux composites. Le jumelage a également facilité le modelage des dents par la résine composite, ce qui a contribué à améliorer l'esthétique et à répartir les contraintes. Le jumelage d'une dent fracturée aux dents adjacentes pour augmenter sa résistance mécanique au décollement présente toutefois un inconvénient par rapport à la mise en place d'un implant, car un sillon doit être pratiqué dans les dents adjacentes pour le jumelage. Or si les fragments collés ne résistent pas et qu'un implant ou autre traitement prothétique devient nécessaire, les dents adjacentes devront alors faire l'objet d'un entretien continu.

Après un suivi de 18 mois, l'efficacité de cette technique a été confirmée par la satisfaction du patient et le succès de la restauration : le réattachement, la stabilité de la teinte, l'atteinte apicale et l'état parodontal demeuraient favorables. Même si cette technique semble avoir donné un bon résultat clinique, elle comporte de nombreuses étapes et son coût est donc élevé. Avant que cette technique ne devienne une forme de traitement généralement reconnue pour les fractures coronaires sous-gingivales, des données devront confirmer qu'elle offre une durée de vie adéquate. Les patients devraient donc être bien informés du risque d'échec avant d'entreprendre ce traitement. Lorsque les conditions et les attentes du patient concordent, comme ce fut le cas ici, cette technique peut être envisagée comme une solution possible à long terme. Il convient toutefois de souligner que son succès dépend de l'habileté du clinicien et des soins apportés par le patient.

LES AUTEURS

Le Dr Bagis est professeur agrégé au Département de prosthodontie, Faculté de médecine dentaire, Université Karadeniz Technical, Trabzon (Turquie).

Le Dr T. Korkmaz est professeur adjoint au Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Université Karadeniz Technical, Trabzon (Turquie).

Le Dr F.M. Korkmaz est professeur adjoint au Département de prosthodontie, Faculté de médecine dentaire, Université Karadeniz Technical, Trabzon (Turquie).

La Dre Durkan est professeure adjointe au Département de prosthodontie, Faculté de médecine dentaire, Université Karadeniz Technical, Trabzon (Turquie).

Le Dr Pampu est professeur agrégé au Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Université Karadeniz Technical, Trabzon (Turquie).

Écrire au : Dr Bora Bagis, Département de prosthodontie, Faculté de médecine dentaire, Karadeniz Teknik Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Kanuni Kampüsü 61080 Trabzon (Turquie). Courriel : bbagis@yahoo.com

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré dans la ou les sociétés qui fabriquent les produits mentionnés dans cet article.

Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.

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