Sommaire
Il est rare que des métastases se forment dans le condyle mandibulaire. Nous décrivons le cas d'une patiente qui présentait des métastases condyliennes isolées laissant croire à un dérèglement interne aigu de l'articulation temporomandibulaire (ATM). Une biopsie ouverte a révélé la présence d'une lésion qui siégeait à l'intérieur de la tête du condyle et s'étendait à travers le cortex osseux jusqu'à la fosse infra-temporale. L'histopathologie a confirmé le diagnostic de carcinome pulmonaire métastatique à grandes cellules. Toute pathologie du condyle mandibulaire peut causer un dysfonctionnement de l'ATM. Une radiographie panoramique devrait donc être envisagée chez les patients qui ne répondent pas au traitement classique ou dont les symptômes cliniques s'aggravent. Une attention particulière doit également être portée aux lésions ostéolytiques de la mâchoire, qui peuvent n'être que « la pointe de l'iceberg » et indiquer en fait une atteinte métastatique étendue.
Décrites pour la première fois en 19471, les métastases du condyle mandibulaire sont rares et seuls 23 cas sont mentionnés dans la littérature2. Dans près de la moitié de ces cas, des symptômes liés à l'articulation temporomandibulaire (ATM) ont été rapportés, mais le siège de la tumeur primitive n'a été déterminé que dans quelques cas.
Les troubles de l'ATM sont fréquents et causent des douleurs et des dysfonctionnements chez des millions de patients dans le monde3,4. Ces troubles se répartissent habituellement en 2 catégories pathologiques principales, soit les troubles articulaires et musculaires. Les troubles de l'ATM incluent plusieurs sous-catégories diagnostiques, dont les anomalies congénitales et du développement, les lésions traumatiques, l'ankylose, l'arthrite, les néoplasies et les dérèglements internes. Les troubles qui touchent les muscles masticateurs incluent la myosite, la douleur myofasciale, les myospasmes, l'hypercinésie, l'hypocinésie, la contracture et la fibromyalgie. Les dérèglements internes et les douleurs myofasciales, se manifestant seuls ou en association, sont de loin les troubles de l'ATM actuellement les plus répandus.
Nous décrivons dans cet article le cas inhabituel d'une patiente atteinte d'un carcinome pulmonaire à grandes cellules avec métastases condyliennes isolées qui imitait un déplacement aigu du disque antérieur de l'ATM.
Étude de cas
En janvier 2010, une femme de 72 ans a été dirigée vers notre service pour l'investigation d'une douleur croissante dans l'ATM gauche, associée à une capacité limitée d'ouvrir la bouche et à une sensation de malocclusion présente depuis 3 mois. La patiente était afébrile et par ailleurs en bonne santé, et les évaluations intrabuccale et extrabuccale n'ont révélé rien de particulier.
Les fonctions de l'ATM ont été évaluées bilatéralement pour calculer l'indice de dysfonction (Di) décrit par Helkimo5. Alors que l'ATM droite était asymptomatique (Di-0), des signes de dysfonction importante (Di-III), une sensibilité à la palpation de l'articulation, une douleur à l'ouverture de la bouche et une mobilité limitée du condyle ont été notés du côté gauche. L'ouverture de la bouche se limitait à 25 mm et une légère déviation vers la gauche était présente. Aucun spasme des muscles masticateurs ni aucun bruit articulaire n'ont été observés. Le mouvement en protrusion se limitait à 1 mm. Quant aux mouvements de latéralité, ils étaient limités du côté droit (2 mm), mais non du côté gauche (9 mm). L'examen intrabuccal indiquait une relation molaire normale de classe I. Un diagnostic clinique de déplacement du disque antérieur de l'ATM sans réduction a été posé.
Une zone radioclaire, de forme ronde à ovale et relativement bien circonscrite, a été détectée dans la tête condylienne gauche à la radiographie panoramique (ill. 1). La tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont révélé une large masse à l'intérieur du condyle gauche, qui érodait l'os en direction médiane et s'infiltrait dans les structures adjacentes jusqu'à l'apophyse ptérygoïde (ill. 2 à 4).
Ill. 1 : Radiographie panoramique montrant une zone radioclaire bien circonscrite de forme ronde à ovale dans la tête du condyle gauche (flèches noires). Notez les ganglions lymphatiques cervicaux calcifiés (flèches blanches pointillées).
Ill. 2 : Tomodensitométrie (TDM) frontale montrant une lésion ostéolytique à l'intérieur de la tête condylienne gauche; la flèche blanche montre la destruction du cortex interne osseux.
Ill. 3 : Coupes IRM axiales pondérées en T2 montrant une large masse (flèche blanche pleine) produisant un hyposignal compatible avec une tumeur hypercellulaire. Notez l'hypersignal à l'intérieur du muscle ptérygoïdien interne, caractéristique d'un œdème périlésionnel (flèche blanche pointillée).
Ill. 4 : Coupes IRM sagittales pondérées en T1 avec saturation graisseuse montrant une masse polylobulaire (flèche blanche) après injection par voie intraveineuse d'un agent de contraste (gadolinium); la masse s'étend jusqu'à l'articulation temporomandibulaire et comprime le disque (flèche grise).
Le même mois, une biopsie ouverte par voie pré-auriculaire a été pratiquée sous anesthésie générale. L'analyse microscopique de l'échantillon a mis en évidence la prolifération d'une tumeur épithéliale maligne constituée de cellules rondes à polygonales caractérisées par de gros noyaux, des nucléoles proéminents, un cytoplasme abondant et des contours cellulaires dans l'ensemble assez bien définis, sans différenciation squameuse ou glandulaire (ill. 5). Des cellules inflammatoires étaient présentes à certains endroits.
À l'analyse immunohistochimique, les cellules exprimaient la cytokératine (CK) 7 et étaient négatives pour la CK20, le facteur de transcription thyroïdienne 1, l'antigène neuroectodermique S100 et les mélanomes humains black-45 et breast-2. L'indice de prolifération de l'anticorps ki67 était d'environ 50 %. Ces résultats étaient compatibles avec un carcinome pulmonaire métastatique à grandes cellules. La tomographie par émission de positons couplée à la TDM (TEP-TDM) a révélé que la tumeur primitive siégeait dans le lobe lingulaire gauche et montrait une activité métabolique accrue dans les ganglions hilaires et sous-carénaires et de multiples lésions vertébrales (ill. 6).
Ill. 5 : Tumeur composée de larges cellules polyédriques atypiques avec cytoplasme éosinophile abondant, dont certaines présentent de gros noyaux et des nucléoles proéminents (coloration à l'hématoxyline-éosine, ×20).
Ill. 6 : La tomographie à émission de positons couplée à la tomodensitométrie montre que la tumeur primitive siège dans le lobe lingulaire gauche (flèche blanche pointillée) et les ganglions hilaires et sous-carénaires (flèches blanches pleines), avec métastases vertébrales dorsales (flèche jaune) et métastases condyliennes (flèche grise). Remarque : Ces images présentent 2 vues frontales prises à 2 niveaux différents.
La patiente a reçu une radiothérapie condylienne, vertébrale et pulmonaire palliative associée à 2 cycles de chimiothérapie (gemcitabine et vinorelbine). Elle est décédée 6 mois après sa première hospitalisation.
Discussion
Selon l'Organisation mondiale de la Santé, les carcinomes à grandes cellules ne représentent que 9 % des cancers du poumon et siègent généralement en périphérie des poumons6. À l'examen macroscopique, ces carcinomes ressemblent souvent à de grosses tumeurs nécrotiques. Sur le plan histologique, les tumeurs sont habituellement composées d'îlots et de couches de grandes cellules polygonales à noyaux vésiculaires et nucléoles proéminents. Ces tumeurs ont une propension particulière à métastaser à un stade précoce par voie hématogène vers le foie, les glandes surrénales et le cerveau. Elles se propagent rarement aux os.
Notre cas était donc exceptionnel et unique : un carcinome pulmonaire à grandes cellules formant des métastases dans le condyle, dont la première manifestation clinique laissait croire à un déplacement interne « bénin » de l'ATM (déplacement du disque antérieur sans réduction).
Les tumeurs métastatiques buccales sont peu fréquentes et elles ne représentent qu'environ 1 % de tous les néoplasmes buccaux malins. Dans près de 25 % des cas, ces tumeurs sont également le premier signe d'une atteinte métastatique7. La plupart des lésions se manifestent dans les mâchoires, en particulier dans la région molaire du maxillaire inférieur. Les poumons et les seins sont les sièges les plus fréquents des tumeurs primitives.
Les métastases condyliennes provenant d'un carcinome pulmonaire sont extrêmement rares2. Sur le plan clinique, les métastases condyliennes peuvent imiter des symptômes liés à l'ATM, en particulier l'arthrite de l'ATM, le patient se plaignant d'une forte douleur, d'une tuméfaction et de trismus au niveau de l'ATM. Une neuropathie néoplasique touchant la branche mandibulaire du nerf trijumeau ou les branches du nerf facial a aussi été rapportée.
À la radiographie, les métastases condyliennes n'ont pas de caractéristiques pathognomoniques. Elles apparaissent habituellement sous la forme de zones radioclaires bien ou mal définies sur les radiographies classiques.
L'IRM et la TDM peuvent établir une distinction entre des tumeurs solides et des kystes. L'IRM permet de faire une évaluation précise de la relation entre les espaces masticateurs et l'ATM et les structures adjacentes, comme la parotide, la base du crâne et l'espace péripharyngien8,9. L'IRM peut aussi fournir des renseignements sur l'agressivité de la tumeur, le signal de la tumeur sur une séquence pondérée en T2 reflétant son degré de cellularité. Ainsi, les tumeurs caractérisées par un hypersignal en pondération T2 ont un degré de cellularité moindre que les tumeurs qui apparaissent en hyposignal.
Une TEP est habituellement indiquée lorsque les résultats de la biopsie sont compatibles avec ceux d'une tumeur métastatique8. En fournissant des données à la fois sur la morphologie et le métabolisme fonctionnel, la TEP-TDM permet une évaluation plus précise de l'étendue de la tumeur. Dans le cas présent, la TEP-TDM nous a permis d'établir un lien entre une large masse pulmonaire jusque-là non détectée et de multiples métastases osseuses, ce qui a mené au diagnostic de tumeur pulmonaire métastatique de stade IV.
Il convient de souligner 2 considérations importantes au sujet des métastases mandibulaires. Premièrement, en raison de leur aspect à la radiographie, ces métastases peuvent être diagnostiquées à tort comme une lésion bénigne (p. ex. kyste odontogène, kyste anévrysmal, kyste osseux simple, hémangiome, histiocytose à cellules de Langerhans). Ceci peut nuire à un diagnostic rapide et retarder le traitement, bien que la présence de métastases à la mâchoire signifie habituellement que la maladie est déjà répandue et que le traitement est souvent palliatif. Deuxièmement, ces métastases peuvent être la première manifestation d'une tumeur non diagnostiquée et, pour cette raison, il est essentiel de pratiquer une biopsie pour établir rapidement le bon diagnostic.
On comprend encore mal ce qui pourrait expliquer la rareté de la dissémination métastatique condylienne, et la cause demeure hypothétique. Ceci est probablement dû à la vascularisation limitée et distincte de la tête du condyle par les branches circulaires indépendantes à lent débit des artères maxillaires et temporales, ainsi qu'à la quantité limitée de moelle osseuse hématopoïétique2.
En conclusion, les dentistes devraient se rappeler que plusieurs pathologies, notamment des tumeurs, des infections et des inflammations, peuvent imiter des dysfonctions bénignes de l'ATM. Une radiographie panoramique pourrait être envisagée comme examen radiographique de première ligne chez les patients qui ne répondent pas au traitement classique ou dont les symptômes cliniques s'aggravent. Une attention particulière doit également être portée aux lésions ostéolytiques de la mâchoire, qui peuvent n'être que la « pointe de l'iceberg » et indiquer en fait une atteinte métastatique étendue.
LES AUTEURS
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Le Dr Scolozzi est médecin chef du Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie buccale, Département de chirurgie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève (Suisse). |
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La Dre Becker est professeure agrégée, Service de radiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève (Suisse). |
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Le Dr Lombardi est professeur agrégé, Laboratoire d'histopathologie, Service de stomatologie et de chirurgie buccale, Faculté de médecine, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève (Suisse). |
Écrire au : Dr Paolo Scolozzi, Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie buccale, Département de chirurgie, Hôpitaux universitaires de Genève, Faculté de médecine, 1211 Genève (Suisse). Courriel : paolo.scolozzi@hcuge.ch
Remerciements : Nous aimerions remercier le Dr Benoît Imholz pour son aide à la préparation de ce manuscrit.
Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré relativement aux compagnies fabriquant les types de produits mentionnés dans cet article.
Cet article a fait l'objet d'une révision par des pairs.
Références
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- Kaufmann MG, Perren A, Grätz KW, Eyrich GK. Condylar metastasis. Review of the literature and report of a case. Mund Kiefer Gesichtschir. 2005;9(5):336-40.
- Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693-705.
- Stegenga B. Nomenclature and classification of temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil. 2010;37(10):760-5.
- Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr. 1974;67(2):101-21.
- Brambilla E, Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y. Eur Respir J. 2001;18(6):1059-68.
- Hirshberg A, Shnaiderman-Shapiro A, Kaplan I, Berger R. Metastatic tumours to the oral cavity — pathogenesis and analysis of 673 cases. Oral Oncol. 2008;44(8):743-52. Epub 2007 Dec 3.
- Shintaku WH, Venturin JS, Yepes JF. Application of advanced imaging modalities for the diagnosis of metastatic adenocarcinoma of the lungs in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107(6):e37-41.
- Freudenberg LS, Rosenbaum SJ, Beyer T, Bockisch A, Antoch G. PET versus PET/CT dual-modality imaging in evaluation of lung cancer. Thorac Surg Clin. 2010;20(1):25-30.