L’extraction des troisièmes molaires… sous tous les angles

September 24, 2013

Résumé

L’extraction des troisièmes molaires est l’une des chirurgies buccales les plus courantes au Canada, surtout chez les jeunes adultes. Or, les risques afférents à la rétention par opposition à l’extraction des troisièmes molaires incluses asymptomatiques font encore l’objet d’un vif débat. Il n’est pas clair si la nécessité médicale est un motif suffisant pour procéder à une telle extraction d’une part du point de vue du patient, qui ressentira une douleur considérable et peut-être une perte de revenu durant sa convalescence, et d’autre part de celui du système de soins de santé provincial, qui assumera les frais chirurgicaux. Plusieurs études lancées par l’Association américaine des spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; AAOMS) rapportent de nouvelles associations entre les maladies buccodentaires et les troisièmes molaires incluses asymptomatiques. Ces résultats méritent que l’on s’y attarde puisque l’AAOMS les invoque pour militer en faveur de l’extraction prophylactique des troisièmes molaires, ce qui va à l’encontre des conclusions de rapports sur les technologies de la santé du Canada, de la Suède, de la Belgique et du Royaume-Uni ainsi que d’une politique de l’Association américaine de santé publique. Il semblerait plus logique de fonder une décision en ce sens au cas pas cas, selon l’état de santé de chaque patient et l’accès à des soins buccodentaires professionnels.


En Saskatchewan, une province qui compte plus d’un million d’habitants et où réside l’auteure, au moins un assureur a traité des demandes d’indemnisation pour près de 13 500 chirurgies de ce type entre 2007 et 2011, pour un total de plus de 2,2 millions de dollars1. Bien que le nombre total annuel de ces chirurgies au Canada ne soit pas publié2, on estime qu’il s’élève à un million au Royaume-Uni et à cinq millions aux États-Unis3-5. Il n’y a pas de statistiques convenables sur l’inclusion et l’extraction des troisièmes molaires au Canada, mais il en faudrait pour cerner les besoins de la population et y répondre, particulièrement pour les gens qui ont un accès limité à des soins buccodentaires. Les estimations de la fréquence d’inclusion des troisièmes molaires au sein de la population en général varient entre 22 % et 66 %7-9, selon la définition d’éruption et d’inclusion retenue6. Si l’on reprend ces estimations – même à leur niveau le plus bas – pour le Canada, il y aurait plus de sept millions de Canadiens ayant des troisièmes molaires incluses et peut-être autant de chirurgies d’extraction.

Absence de consensus entourant l’extraction prophylactique

L’extraction prophylactique des troisièmes molaires est-elle nécessaire? Les avantages et les pratiques exemplaires de l’extraction des troisièmes molaires suscitaient déjà un débat en 1979, année à laquelle les Instituts américains de la santé ont parrainé un atelier sur le sujet10. Depuis 2008, l’Association américaine de santé publique n’appuie pas l’extraction prophylactique chirurgicale des troisièmes molaires incluses11. En se fondant sur des études de suivi des troisièmes molaires incluses, d’autres organismes nationaux de la santé, notamment au Royaume-Uni et en Australie, recommandent aussi de ne pas extraire ces dents, à moins qu’elles ne causent une pathologie ou qu’elles y soient associées3,12. Dans le même ordre d’idée, ni un rapport de 2012 du Centre fédéral d’expertise des soins de santé de Belgique ni un guide pratique clinique national d’Écosse de 1999 ne recommandent l’extraction préventive13,14. Une évaluation suédoise des technologies de la santé est arrivée à des conclusions semblables en 201015.

Par opposition, l’AAOMS juge que toutes les troisièmes molaires, qu’elles soient incluses ou non, posent un risque appréciable. En 1998, elle a commandé une vaste étude fondée sur des données probantes pour quantifier systématiquement les risques et les avantages de la rétention ou de l’extraction des troisièmes molaires incluses16. Jusqu’à présent, les articles revus par des pairs publiés à partir de ces données rapportent que même les troisièmes molaires incluses asymptomatiques peuvent devenir associées à une maladie parodontale17-21 et à des caries22,23 de ces dents ou d’autres molaires permanentes.

Le White Paper on Evidence Based Third Molar Surgery de l’AAOMS remet en question le terme « prophylactique », qui par définition signifie qu’il n’y a pas de maladie, puisque l’AAOMS estime que toutes les troisièmes molaires ont le potentiel d’être associées à une maladie qui est présente ou naissante (mais jamais absente)24. Bien que ce livre blanc concède qu’il ne faille pas nécessairement extraire toutes les troisièmes molaires chez tous les patients, l’information sur les dents de sagesse présentée en ligne par cette association peut prêter à confusion, car on peut y lire que « les troisièmes molaires […] qui ont percé en position normale et droite peuvent être tout aussi sujettes à une maladie que les troisièmes molaires qui demeurent incluses » [trad.] 25. En d’autres termes, toutes les troisièmes molaires sont par nature sujettes à la maladie et, par conséquent, peuvent raisonnablement être soumises à l’extraction.

Contexte canadien

Il n’y a actuellement aucune prise de position officielle sur l’extraction des troisièmes molaires au Canada. Toutefois, en 2010, l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), financée par le gouvernement fédéral, a publié un rapport2 dans le Service d’information sur les technologies de la santé (connu sous le nom de Service d’examen rapide) traitant de l’extraction prophylactique des troisièmes molaires. Ce rapport a conclu « [qu’]il manque actuellement de données pour appuyer ou condamner l’extraction prophylactique des troisièmes molaires asymptomatiques » [trad.] (NDLR : italique ajouté par le JADC). Il est intéressant de souligner que même si les évaluations indépendantes de l’ACMTS ainsi que celles menées en Australie, en Belgique, au Royaume-Uni et en Suède sont fondées sur la même recherche dont s’est servie l’AAOMS pour tirer ses conclusions en faveur de la chirurgie extractive, aucun de ces rapports n’interprète les données comme étant assez probantes pour préconiser l’extraction prophylactique2,13,15,26.

Au Canada, la couverture de l’extraction des troisièmes molaires assurée par divers programmes fédéraux (comme ceux des Services de santé des Forces canadiennes, des Anciens Combattants Canada et du Service correctionnel du Canada ainsi que le régime de soins de santé de la fonction publique et le programme des Services de santé non assurés) est variable. Toutefois, s’il y a une couverture fédérale, les troisièmes molaires incluses doivent poser un risque suffisant, selon un professionnel de la santé buccodentaire, avant d’être extraites. La couverture provinciale ou territoriale d’une telle chirurgie varie aussi; s’il existe une couverture, elle se limite généralement aux enfants, aux aînés et aux personnes à faible revenu.

Exagération possible des risques posés par les troisièmes molaires incluses

L’ennui des troisièmes molaires incluses, c’est qu’elles sont associées à différentes pathologies qui affectent la mâchoire, les gencives et les dents adjacentes22, 23, 27. Bien qu’une série de facteurs28 servent à prédire l’inclusion d’une troisième molaire, il est difficile de le faire avec précision4. La  chirurgie extractive comporte bien évidemment elle aussi des risques sérieux, tels qu’une atteinte permanente des os, des nerfs ou de l’articulation de la mâchoire. Avant de décider d’extraire une troisième molaire, il faut bien sous-peser les risques afférents à la rétention par opposition à l’extraction.

Or, les données établissant un lien direct entre les troisièmes molaires et des maladies buccodentaires font défaut. De plus, il n’est pas clair si les risques de maladies liées à l’âge23 (c.-à-d. que plus un patient est âgé, plus les troisièmes molaires incluses posent de risques) sont simplement attribuables à la probabilité d’une accumulation bactérienne et d’une inflammation des tissus qui croît au fil du temps. Il n’est pas certain non plus que la position des troisièmes molaires au fond de la bouche, ce qui les rend difficiles à nettoyer, ne contribue pas à l’association signalée entre ces dents incluses et des caries22,23.

La prise en considération des avantages et des risques de l’extraction

La grande question à laquelle les professionnels de la santé buccodentaire et les stratèges politiques doivent répondre est la suivante : les risques de conserver les troisièmes molaires incluses sont-ils supérieurs aux risques de l’extraction? Aussi, si une troisième molaire est associée à une maladie, est-il possible de concevoir une intervention thérapeutique non chirurgicale pour traiter la pathologie et ainsi éviter l’extraction?

Le livre blanc de l’AAOMS prévient à maintes reprises que les troisièmes molaires conservées, qu’elles soient incluses ou non, doivent faire l’objet d’un suivi de routine. Une bonne hygiène buccodentaire nécessite déjà une vérification régulière de toutes les dents, y compris des radiographies intra-buccales. La vérification des troisièmes molaires incluses conservées ne présente donc pas un grand fardeau, sauf pour les patients qui ne peuvent pas ou ne veulent pas bénéficier de soins buccodentaires réguliers. Pour ces cas, il faut autant que possible élaborer un plan de traitement particulier.

L’extraction des troisièmes molaires incluses qui posent problème est une option efficace et importante pour aider à maintenir la santé d’un patient. Je m’inquiète plutôt du fait que le pour et le contre de l’extraction par opposition à la rétention des troisièmes molaires ne soient pas clairs faute de données scientifiques. Il convient de noter que les plus récents rapports de Santé Canada sur la santé buccodentaire omettent carrément les troisièmes molaires29,30. Il serait bon d’avoir une prise de position solide au Canada, fondée sur des statistiques canadiennes exhaustives sur l’inclusion et l’extraction des troisièmes molaires, pour aider à définir le statu quo entourant l’extraction de ces dents et l’expérience vécue par les patients. Ce n’est qu’alors que les dentistes et les stratèges politiques du pays pourront définir les pratiques exemplaires pour le soin des troisièmes molaires au Canada.

L’AUTEURE

 

La Dre Boughner est professeure adjointe au Département d’anatomie et de biologie cellulaire du Collège de médecine de l’Université de la Saskatchewan, à Saskatoon (Saskatchewan).

Écrire à : Dr. Julia Boughner, Department of Anatomy and Cell Biology, University of Saskatchewan, Health Sciences Building, 3B338-107 Wiggins Rd., Saskatoon, SK  S7N 5E5. Courriel : Julia.Boughner@gmail.com

Remerciements : Ce travail a reçu l’appui du Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie (CRSNG) du Canada ainsi que des Collège de médecine dentaire et Collège de médecine de l’Université de la Saskatchewan.

Les opinions exprimées sont celles de l’auteure et ne reflètent pas nécessairement les politiques officielles ou les opinions de l’Association dentaire canadienne.

Cet article a été révisé par des pairs.

Références

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