Sommaire
De la porcelaine rose a été utilisée dans la fabrication d’un pilier sur mesure en zircone avec couronne antérieure implanto-portée en zircone, pour compenser un implant antérieur en malposition, un déficit osseux horizontal et un manque de tissus kératinisés. Cette procédure clinique a permis de réduire la hauteur du pilier, de masquer le défaut horizontal et d’obtenir un effet symétrique et esthétique.
La pose d’un implant dans la zone esthétique exige un diagnostic précis et une bonne planification du traitement pour obtenir des résultats optimums. Plusieurs facteurs importants doivent être pris en compte, notamment la qualité de l’os, la quantité d’os dans les plans vertical et horizontal et l’architecture des tissus mous1. Un examen approfondi de ces facteurs permettra d’obtenir un résultat prévisible et satisfaisant, à la fois pour le patient et pour le clinicien2.
La mise en place d’un implant, en particulier dans la région antérieure du maxillaire supérieur, devrait être dictée par les principes propres à la prosthodontie1. Des cirages diagnostiques doivent être réalisés pour évaluer la position idéale de la dent, le profil d’émergence, l’esthétique et l’occlusion. Le praticien responsable de la pose d’un implant doit en outre déterminer si les conditions cliniques sont favorables à la pose d’un implant. Les conditions sont dites favorables lorsque les tissus sont épais et que les parois osseuses sont intactes, alors qu’elles sont défavorables lorsque les tissus sont minces et qu’il y a déficit osseux dans la zone buccale3. Le traitement sur implant devrait répondre aux besoins à la fois fonctionnels et esthétiques du patient3.
Lorsque la mise en place de l’implant est imparfaite et que le support osseux dans la zone buccale est compromis, le clinicien se doit de corriger la situation4. La solution idéale serait alors de repositionner l’implant et de pratiquer une augmentation de la crête. Cependant, pour répondre aux besoins du patient, il faut parfois opter pour une solution de compromis. Nous décrivons dans cet article l’utilisation de porcelaine rose pour corriger une couronne antérieure implanto-portée non réussie.
Présentation du cas
Un homme de 45 ans, sans antécédents médicaux particuliers, nous a consultés à la suite de l’échec d’une reconstitution de pile sur tenon radiculaire qui servait d’ancrage à une couronne en porcelaine sur la dent 22 (ill. 1). Les examens clinique et radiographique ont révélé une fracture de la couronne et une légère parodontite localisée. La dent a été jugée impossible à restaurer. Diverses options thérapeutiques ont alors été envisagées : couronne implanto-portée; pont fixe à 3 unités allant des dents 21 à 23; prothèse amovible coulée; prothèse partielle provisoire ou aucun traitement. Le patient a opté pour une couronne implanto-portée.
Procédures cliniques
Il était prévu de procéder à la mise en place de l’implant immédiatement après l’extraction de la dent 22. Cependant, l’extraction a révélé une fenestration dans la plaque buccale et la pose de l’implant a été interrompue. Le matériau Bio-Oss (Geistlich, Wolhusen, Suisse) a été utilisé pour augmenter la crête, puis le site a été suturé pendant 3 mois pour favoriser la guérison. Des empreintes ont été prises pour faciliter la planification du traitement et la fabrication d’une prothèse partielle amovible provisoire (ill. 2).
Durant la chirurgie implantaire, réalisée trois mois plus tard, un lambeau a été élevé et une ostéotomie a été pratiquée. Un implant à plateforme étroite NobelActive, mesurant 13 mm de longueur sur 3,5 mm de largeur (Nobel Biocare, Richmond Hill, Ontario), a été inséré conformément aux protocoles chirurgicaux normalisés. Un capuchon de guérison a été mis en place et une radiographie postopératoire a été prise pour confirmer la position de l’implant. La zone édentée a été stabilisée au moyen d’une prothèse partielle amovible provisoire en acrylique. L’examen réalisé une semaine après l’opération a révélé que la guérison progressait dans les limites de la normale.
Le patient a été revu cinq mois plus tard pour une évaluation. Les examens radiographique et clinique semblaient indiquer que l’intégration osseuse et la guérison progressaient bien (ill. 3). Cependant, le corps de l’implant était positionné en direction buccale; on a aussi observé un déficit osseux horizontal et une quantité minimale de gencive attachée (ill. 4). Lingualement, la gencive avait migré sur le capuchon de guérison; un laser à diode Odyssey (Ivoclar Vivadent, Mississauga, Ontario) a été utilisé pour exposer le capuchon en vue de son retrait. Des modèles de travail ont été créés et un pilier provisoire transvissé ainsi qu’une couronne en acrylique ont été fabriqués. Une période de guérison de quatre semaines a été prévue pour le remodelage gingival (ill. 5).
Lorsque le patient est revenu pour la prise des empreintes finales, la prothèse provisoire a été retirée et un transfert a été mis en place. Une radiographie rétroalvéolaire a confirmé la position du transfert (ill. 6). Une empreinte en siloxane de polyvinyle a été réalisée avec un porte-empreinte triple-fonction, à l’aide des matériaux Take 1 Advanced à faible viscosité (Kerr, Orange, Calif.) et Aquasil à très haute viscosité (DENTSPLY, Woodbridge, Ontario). Une teinte s’harmonisant à la dentition a été choisie, puis la prothèse provisoire a été remise en place. L’occlusion a été corrigée et vérifiée.
NOTE : Cliquer pour agrandir les images.
Ill. 1 : Radiographie avant le traitement de la dent 22, montrant une fracture de la couronne.
Ill. 2 a et b : Vues de face et occlusale du modèle de travail après l’extraction de la dent 22.
Ill. 3 : Radiographie postopératoire montrant l’intégration osseuse et la guérison, 5 mois après la mise en place d’un implant au site de la dent 22.
Ill. 4 : Vue de face de l’implant révélant un déficit osseux horizontal et une quantité minimale de gencive attachée.
Ill. 5 : Vue de la prothèse provisoire en acrylique, avec lèvre en position rétractée.
Ill. 6 : Après 4 semaines, la prothèse provisoire a été retirée et une radiographie rétroalvéolaire a confirmé l’insertion de l’implant.
Usinage en laboratoire
L’empreinte a été coulée avec de la pierre dentaire, puis un modèle a été fabriqué selon le système PINDEX (COLTENE, Cuyahoga Falls, Ohio) et évalué en vue de la préparation de la prothèse définitive. L’ordonnance envoyée au laboratoire prévoyait la fabrication d’un pilier sur mesure Procera (Nobel Biocare) et d’un collier cervical en porcelaine rose. L’objectif était de réduire la hauteur du pilier, de masquer le déficit horizontal et de créer un effet symétrique et esthétique.
Le pilier sur mesure en zircone NobelProcera (Nobel Biocare), le collier cervical en porcelaine rose Creation ZI (Jensen Dental, North Haven, Conn.) (ill. 7) et la couronne tout-céramique en zircone Lava (3M ESPE, St. Paul, Minn.) (ill. 8) ont été fabriqués par le laboratoire Rotsaert Dental Laboratory Services Inc. (Hamilton, Ontario). La céramique feldspathique Lava Ceram (3M ESPE) a été utilisée pour la stratification de la couronne en zircone Lava. Le pilier et la couronne ont été placés sur le modèle maître pour vérifier l’ajustement, l’occlusion et l’esthétique (ill. 9).
Lorsque le patient est revenu pour la mise en place de la prothèse définitive, la prothèse provisoire a été retirée et le pilier a été inséré (ill. 10). Une radiographie rétroalvéolaire a confirmé la position du pilier (ill. 11). La couronne a ensuite été mise en place, puis l’ajustement interne, l’intégrité marginale, l’occlusion et l’esthétique ont été vérifiés. Le pilier a ensuite été serré selon le couple spécifié par le fabricant (35 Ncm). La vis-pilier a été protégée avec du siloxane de polyvinyle et la couronne a été scellée avec le ciment Fujicem (GC America, Alsip, Ill.) (ill. 12). L’occlusion a été ajustée et vérifiée (ill. 13). Des instructions postopératoires ont été données au patient, lequel est revenu 48 heures plus tard pour une évaluation post-scellement qui n’a révélé rien de particulier (ill. 14).
Ill. 7 : Vue de face du pilier sur mesure en porcelaine rose sur le modèle maître.
Ill. 8 : Couronne tout-céramique.
Ill. 9 a, b et c : Vues occlusale, linguale et de face de la restauration finale sur le modèle maître.
Ill. 10 : Insertion intra-buccale du pilier sur mesure en porcelaine rose.
Ill. 11 : Radiographie rétroalvéolaire confirmant l’insertion du pilier.
Ill. 12 : Radiographie rétroalvéolaire de la restauration finale.
Ill. 13 : Vue intra-buccale de la restauration finale après ajustement de l’occlusion.
Ill. 14 : Restauration finale, au moment de l’évaluation après 48 heures.
Restauration provisoire avec un composite rose
Dans le cas présenté ici, la porcelaine rose a été utilisée en laboratoire. Le composite rose peut aussi être utilisé en cabinet pour optimiser l’esthétique. L’entreprise Micerium (Avegno, Italie) propose un composite photopolymérisable, offert en plusieurs teintes. Bien que le composite rose n’ait pas été utilisé ici, ce matériau a été appliqué sur la prothèse provisoire du patient pour faire la démonstration de l’effet qui serait obtenu (ill. 15). Il s’agit d’un matériau simple à utiliser et efficace, qui donne de bons résultats.
Ill. 15 a et b : Application de composite rose sur la prothèse provisoire pour montrer l’effet qui sera obtenu.
Analyse
La pose d’un implant antérieur dans la zone esthétique requiert un diagnostic précis et une bonne planification du traitement. Lorsque le déficit osseux sur le plan horizontal est important, l’autogreffe demeure la solution idéale5. Cependant, différents facteurs liés au patient, ainsi qu’aux coûts et à la durée du traitement, peuvent influencer le choix du traitement, et il faut parfois offrir une solution de rechange.
Dans le cas présent, le positionnement de l’implant en position buccale était propice à une résorption osseuse buccale6. Ce déficit osseux a entraîné une diminution de la gencive attachée6, posant un problème tant sur le plan esthétique que fonctionnel. Il a été recommandé au patient de subir prochainement une greffe de tissus conjonctifs pour tenter d’optimiser la santé des gencives5.
L’utilisation de composite rose durant la fabrication de la restauration provisoire améliore l’esthétique durant la phase de guérison. L’usage clinique de composite rose photopolymérisable est une technique simple mais efficace, qui facilite également le choix de la porcelaine rose pour l’usinage en laboratoire.
La présentation d’une demande en vue de l’utilisation de porcelaine rose en laboratoire est une solution simple pour optimiser l’esthétique et masquer les résultats non optimums d’une chirurgie. Les porcelaines roses non seulement s’harmonisent bien aux tissus mous, mais elles préservent également l’esthétique au fil des ans.
Conclusions
On dispose aujourd’hui d’un choix de matériaux roses beaucoup plus vaste, qui offre aux spécialistes en dentisterie restauratrice un nouvel arsenal thérapeutique pour améliorer l’esthétique après une chirurgie difficile dont le résultat n’est pas optimal.
La mise en place d’un implant dans une position non idéale pose un dilemme pour le clinicien. Même dans les cas où une intervention chirurgicale semble justifiée, il peut arriver que le patient s’y oppose et demande qu’on lui propose une autre solution. Les matériaux roses – utilisés comme composite avec une prothèse provisoire et comme céramique avec un pilier et la restauration finale – offrent la possibilité de masquer un défaut et de créer un résultat symétrique et esthétique, qui donne un résultat satisfaisant à la fois pour le patient et le clinicien.
LES AUTEURS
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Le Dr Kalman est professeur adjoint en dentisterie restauratrice à l’École de médecine et de médecine dentaire Schulich de l’Université Western, à London (Ontario). |
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La Dre MacIntosh est dentiste généraliste et pratique à Owen Sound (Ontario). |
Écrire au : Dr. Les Kalman, Department of Restorative Dentistry, Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, London ON N6A 5C1. Courriel : lkalman@uwo.ca
Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré en lien avec les entreprises fabriquant les types de produits mentionnés dans cet article.
Cet article a été révisé par des pairs.
Références
- Martin WC, Morton D, Buser D. Pre-operative analysis and prosthetic treatment planning in esthetic implant dentistry. In: Buser D, Belser U, Wismeijer D, editors. ITI Treatment Guide. Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone: Single-Tooth Replacements. Berlin: Quintessence; 2007. p. 11-9.
- Buser D, Martin WC, Belser UC. Surgical considerations for single-tooth replacements in the esthetic zone: standard procedure in sites without bone deficiencies. In: Buser D, Belser U, Wismeijer D, editors. ITI Treatment Guide. Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone: Single-Tooth Replacements. Berlin: Quintessence; 2007. p. 26-31.
- Chen S, Buser S. Factors influencing the treatment outcomes of implants in post-extraction sites. In: Buser D, Wismeijer D, Belser U, editors. ITI Treatment Guide. Volume 3: Implant Placement in Post-Extraction Sites: Treatment Options. Berlin: Quintessence; 2008. p. 18-42.
- Sammartino G, Marenzi G, di Lauro AE, Paolantoni G. Aesthetics in oral implantology: biological, clinical, surgical, and prosthetic aspects. Implant Dent. 2007;16(1):54-65.
- Chen S, Buser S. Implants in post-extraction sites - a literature update. In: Buser D, Wismeijer D, Belser U, editors. ITI Treatment Guide. Volume 3: Implant Placement in Post-Extraction Sites: Treatment Options. Berlin: Quintessence; 2008. p. 9-15.
- Degidi M, Nardi D, Daprile G, Piattelli A. Buccal bone plate in the immediately placed and restored maxillary single implant: a 7-year retrospective study using computed tomography. Implant Dent. 2012;21(1): 62-6.
| Galerie de toutes les illustrations contenues dans l’article. | ||||
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