Traitement d'une dent nécrosée dont l'écoulement est incessant

October 22, 2013

Tableau clinique

Population

  • Patients ayant subi des restaurations importantes (p. ex. en amalgame, en résine ou des couronnes), des traumatismes ou des caries secondaires avec exposition pulpaire
  • Patients dont la santé est fragilisée

Signes

  • Tuméfaction (parfois)
  • Trajets fistuleux (parfois)
  • Importantes lésions périapicales (parfois)

Symptômes

  • L'intensité de la douleur peut varier
  • Écoulement continu de pus ou de fluides séreux
  • Goût désagréable en bouche (en raison de l'écoulement de trajets fistuleux)

Investigation


Ill. 1 : Radiographie avant traitement : importante radioclarté périapicale associée à deux dents nécrosées.

  1. Vérifier avec minutie les antécédents médicaux du patient : diabète sucré, troubles hémostatiques, antécédents de radiothérapie, traumatismes.
  2. Réaliser un examen extra-buccal et intra-buccal complet :
    • Vérifier s'il y a présence de trajets fistuleux à l'intérieur ou à l'extérieur de la cavité buccale. Le cas échéant, prendre des radiographies.
    • Vérifier s'il y a tuméfaction et présence de poches parodontales.
    • Vérifier si le patient a des caries, des restaurations défectueuses, des couronnes présentant des marges ouvertes ou des caries secondaires.
  3. Réaliser des tests de sensibilité pulpaire (chaud, froid, électricité) sur la dent nécrosée et les dents adjacents pour confirmer qu'elles ne contribuent pas au problème.
  4. Réaliser un examen radiographique :
    • radiographies périapicales pour vérifier la présence de pathologies périapicales ou de problèmes parodontaux (ill. 1)
    • radiographies interproximales pour vérifier la présence de caries dentaires
  5. Réaliser un examen radiographique pour vérifier les possibilités suivantes :
    • Caries secondaires
    • Exposition de la pulpe
    • Élargissement des ligaments parodontaux
    • Résorption externe et interne
    • Calcification
    • Problèmes liés au traitement initial : précision de la longueur, perforations, perforations à un lambeau, canaux surnuméraires
    • Pathologie adjacente aux dents ou dans le sinus maxillaire

Diagnostic

Le diagnostic de dent nécrosée présentant un écoulement incessant est basé sur les examens cliniques et radiographiques ainsi que sur les antécédents médicaux du patient.

Traitement


Ill. 2 : Radiographie après traitement : le plan de traitement a inclut à la fois des procédures endodontiques non chirurgicales et chirurgicales afin d’arrêter l’écoulement incessant.

Si la tuméfaction est mobile, envisager de pratiquer une incision et un drainage avant de débuter le traitement. Procéder ensuite à l'instrumentation.

  1. Nettoyer complètement les espaces canalaires et les mettre en forme pour assurer que tous les matériaux nécrosés ont été retirés.
  2. Mesurer la longueur des canaux à l'aide d'un localisateur d'apex et de radiographies pour vérifier qu'il n'y a pas eu surinstrumentation. Une attention particulière devrait être portée au sinus maxillaire puisqu'une surinstrumentation peut se solder par un écoulement persistant.
  3. S'il y a perforation ou perforation d'un lambeau, réparer immédiatement avec de l'agrégat minéral de trioxyde (mineral trioxide aggregate; MTA) ou un matériau équivalent. En cas d'incapacité à réaliser cette procédure, diriger le patient vers un endodontiste.
  4. Irriguer les canaux avec du NaOCl et laisser agir pendant 10 à 15 minutes. Assécher les canaux, y déposer du Ca(OH)2 et les refermer, si l'écoulement s'est arrêté.
  5. Opter pour une irrigation à pression négative, si possible.
  6. Si l'écoulement ne s'est toujours pas arrêté, réexaminer le patient la journée suivante et appareiller avec délicatesse. Irriguer, assécher et refermer ensuite le canal.
  7. Si une importante radioclarté périapicale est associée à une dent nécrosée et que l'écoulement ne s'est pas arrêté, des traitements endodontiques conservateurs et chirurgicaux pourraient tous deux être nécessaires (ill. 2). En cas d'inconfort avec la prise en charge du patient, le diriger vers un endodontiste.

L’AUTEUR

 

Le Dr Jafine est membre du personnel de l'hôpital Peel Memorial, à Brampton (Ontario). Il exerce aussi en cabinet privé spécialisé en endodontie et microchirurgie, à Scarborough et Bramelea (Ontario). Le Dr Jafine a été, pendant 15 ans, chargé de clinique pour les programmes de premier cycle et des cycles supérieurs à la Faculté de médecine dentaire de l'Université de Toronto.

Écrire au : Dr. Jafine, Partners in Endodontics, 709-2075 Kennedy Rd, Scarborough, ON  M1T 3V3. Courriel : docj@rogers.com

L’auteur n’a aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été revu par des pairs.

Ressources suggérées

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