L’endocouronne : un type différent de reconstruction tout-céramique pour les molaires

October 29, 2013

Sommaire

L’endocouronne est indiquée pour la restauration endodontique de molaires fortement endommagées. Cette restauration monolithique adhésive en céramique exige toutefois  des techniques de préparation particulières pour satisfaire à des critères essentiellement biomécaniques : contour gingival sous la forme d’un trottoir cervical et préparation camérale ne s’étendant pas jusque dans les canaux radiculaires. La substance résiduelle de la dent est donc plus robuste, ce qui prolonge la durée de vie de la restauration. Il s’agit d’un concept simple et efficace, qui est compatible avec le principe des prothèses biointégrées. Ce type de reconstruction demeure toutefois peu répandu  et il gagnerait à être mieux connu et plus largement utilisé.


Pour bon nombre de praticiens, l’utilisation de couronnes complètes en vitrocéramique pour restaurer des molaires fortement endommagées et traitées par endodontie continue de poser problème1. L’endocouronne, qui a été proposée en 1999 par Bindl et Mörmann2 comme solution de rechange à la couronne sur tenon radiculaire, est une restauration en céramique monobloc, basée sur les concepts élaborés par Pissis3. En 2008, Lander et Dietschi4 ont publié un rapport clinique sur les endocouronnes et, en 2009, Magne et Knezevic,5 qui étaient préoccupés par le choix des matériaux de reconstruction, ont comparé les céramiques aux composites pour restaurer des molaires à l’aide d’endocouronnes. Diverses études ont proposé d’étendre ce concept aux prémolaires supérieures6 et aux incisives supérieures7, mais ces propositions demeurent sujettes à controverse.

Le principal objectif est de ne pas utiliser de métal et d’obtenir une reconstruction tout-céramique collée qui soit peu invasive au niveau des canaux radiculaires, car l’utilisation de ces canaux comme points d’ancrage est considérée comme un important facteur de la fragilisation des dents8-11. L’endocouronne exige donc une préparation qui diffère de celle utilisée pour les couronnes complètes classiques12,13.

L’endocouronne consiste en une restauration en céramique monolithique (monobloc) collée14-18 qui se caractérise par un trottoir cervical supra-gingival qui permet de conserver le maximum d’émail et d’améliorer ainsi l’adhésion. L’endocouronne prend place dans la chambre pulpaire et non dans les canaux radiculaires. La préparation de cette restauration peut se faire par usinage assisté par ordinateur16,18 ou par pressée de matériaux céramiques20,21 (ill. 1a et b). Les céramiques et les adhésifs de nouvelles générations laissent entrevoir la possibilité d’utiliser cette technique restauratrice comme solution de rechange aux restaurations classiques à ancrage corono-radiculaire23. La technique particulière de préparation et le collage permettent d’obtenir une reconstruction particulièrement avantageuse sur le plan biomécanique5,24,25.

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Ill. 1 : Endocouronne usinée par conception et fabrication assistées par ordinateur (a). Endocouronne pressée avec tiges de coulée, mise en place sur un modèle maître (b).

Cet article a pour objectif de décrire la préparation et la mise en place des endocouronnes ainsi que les matériaux utilisés pour obtenir un résultat fiable et durable.

Méthodologie

Préparation occlusale

La préparation a pour but de réduire globalement la hauteur de la surface occlusale d’au moins 2 mm en direction axiale. Cette réduction peut être réalisée en pratiquant des sillons de 2 mm de profondeur comme guides (ill. 2), puis en utilisant une fraise-roue diamantée (bague verte) pour réduire la surface occlusale.

La fraise est orientée le long de l’axe principal de la dent et tenue parallèlement au plan occlusal (ill. 3). Sa forme permet de contrôler l’orientation de la réduction et d’obtenir une surface plate, qui déterminera la limite cervicale (ou trottoir cervical). Ce contour devrait être en position supra-gingivale, mais il peut aussi suivre le contour gingival si des facteurs cliniques ou esthétiques l’exigent. Les différences de niveau entre les divers segments du contour cervical doivent avoir une pente d’au plus 60° pour éviter tout effet d’escalier. Les parois d’émail de moins de 2 mm d’épaisseur devraient être éliminées.




Ill. 2 : Réalisation des sillons de guidage sur une dent isolée et in situ.




Ill. 3 : Préparation du trottoir cervical à l’aide d’une fraise-roue tenue parallèlement au plan occlusal.

Préparation axiale

Cette préparation consiste principalement à éliminer les contre-dépouilles dans la cavité d’accès. Une fraise diamantée verte de forme cylindrique-conique, ayant une convergence totale de 7°, est utilisée pour rendre continues la chambre pulpaire et la cavité d’accès endodontique (ill. 4). En orientant la fraise dans l’axe long de la dent, on peut réaliser la préparation sans exercer de pression excessive et sans toucher le plancher pulpaire. L’enlèvement d’une trop grande quantité de tissu des parois de la chambre pulpaire aura pour effet de réduire l’épaisseur des murs et de réduire la largeur du bandeau l’émail. La cavité doit avoir une profondeur d’au moins 3 mm.




Ill. 4 : Préparation axiale réalisée avec une fraise cylindro-conique, pour rendre continues la chambre pulpaire et la cavité d’accès.

Polissage de la bande cervicale

La fraise utilisée durant cette étape a la même conicité que celle utilisée pour la préparation axiale, mais son diamètre est plus large et les particules sont plus fines. La fraise doit être dirigée sur toute la surface de la bande cervicale, pour éliminer les micro-irrégularités et produire une surface plate et polie (ill. 5). La ligne du contour devrait être régulière et déterminer une limite  à arête vive (ill. 6a et b).




Ill. 5 : Polissage de la bande cervicale.




Ill. 6 : Contour cervical avant (a) et après (b) le polissage.

Préparation du plancher de la cavité

L’entrée du canal pulpaire est dégagée. On retire la gutta-percha jusqu’à une profondeur maximale de 2 mm, afin de tirer profit de l’anatomie en forme de selle du plancher de la chambre pulpaire. Cette étape doit être réalisée avec un instrument non abrasif pour préserver l’intégrité de l’entrée des canaux. Aucun fraisage de la dentine n’est pratiqué.

Nettoyage de la chambre pulpaire

Il est recommandé d’utiliser des ultrasons pour nettoyer à fond la chambre et le plancher pulpaires. L’abrasion n’est pas indiquée.

Scellement

Des adhésifs tels que le ciment auto-adhésif RelyX Unicem (3M, St. Paul, Minn.), ou des composites comme Multilink (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein), sont utilisés pour coller l’endocouronne à la dent préparée (ill. 7).




Ill. 7 : Dent préparée (a), endocouronne (b) et résultat final après le scellement (c)

Analyse

Durée de vie et efficacité

Durant une évaluation sur 2 ans d’endocouronnes scellées par voie adhésive, Bindl et Mörmann2 ont conclu que « la qualité clinique des endocouronnes était dans l’ensemble très bonne ». Une autre évaluation sur 2 ans réalisée par Bernhart et coll.14 a conclu que les endocouronnes « représentent une solution de rechange très prometteuse pour les molaires traitées par endodontie ». En 2012, Biacchi et Basting26 ont comparé la résistance aux fractures de 2 types de couronnes complètes en céramique, soit : des couronnes indirectes classiques sur tenons en fibre de verre et des endocouronnes. Ces auteurs ont conclu que les endocouronnes résistaient mieux aux forces de compression que les couronnes classiques. Plus récemment, une analyse par éléments finis a souligné l’intérêt des endocouronnes dans la répartition des containtes27.

Indications et contre-indications

L’endocouronne est indiquée pour toutes les molaires, et plus particulièrement celles dont la couronne clinique est basse, dont les canaux radiculaires sont calcifiés ou dont les racines sont très minces. L’endocouronne est contre-indiquée si l’adhésion ne peut être garantie, si la profondeur de la chambre pulpaire est inférieure à 3 mm ou si le contour cervical a moins de 2 mm de largeur sur la majeure partie de sa circonférence.

Choix des matériaux

Vitrocéramique : La vitrocéramique offre différents avantages (biocompatibilité et biomimétisme15) et son coefficient d’usure se rapproche de celui des dents naturelles16. De plus, l’interface unique que procure la restauration monobloc améliore la cohésion.

Agent de liaison : Le matériau de liaison forme l’interface critique entre la restauration et la dent préparée21. Le matériau doit non seulement avoir de bonnes propriétés adhésives, mais son module d’élasticité est également important, car le matériau doit pouvoir accommoder les contraintes comme le fait la jonction amélo-dentinaire22. L’interface inclut toutes les surfaces préparées. Si le produit doit être photopolymérisé, il faut utiliser une lampe haute puissance qui pourra atteindre les photo-initiateurs au niveau du plancher pulpaire, sous des couches de céramique qui excèdent parfois 7 mm.

Morphologie de la préparation

Le joint en bout à bout, ou trottoir cervical, est la base de la restauration avec une bande d’émail périphérique qui optimise l’adhésion19. Contrairement aux préparations avec chanfrein ou avec épaulement, aucun sertissage ne doit être exercé. Le but est d’obtenir une surface large, uniforme et stable, qui résistera aux forces de compression qui s’exercent essentiellement sur les molaires8. La surface préparée doit être parallèle au plan occlusal pour assurer une résistance aux contraintes le long de l’axe principal de la dent.

La cavité de la chambre pulpaire procure rétention et stabilité. Sa forme – trapézoïdale dans les molaires inférieures et triangulaire dans les molaires supérieures – améliore la stabilité de la restauration.

Aucune autre préparation n’est nécessaire. Le plancher pulpaire en forme de selle procure une stabilité accrue. Cette anatomie, combinée aux qualités adhésives du matériau de scellement, rend inutile tout ancrage dans les canaux radiculaires. De fait, les canaux radiculaires ne requièrent aucune mise en forme; ils ne sont donc pas fragilisés par le fraisage11 et ils ne seront pas exposés aux contraintes résultant de leur utilisation comme ancrage8,9. Enfin, la charge de compression est réduite, en étant répartie sur le contour cervical et sur les parois de la chambre pulpaire.

Conclusion

La préparation en vue de la mise en place d’une endocouronne est rationnelle et simple, et elle peut se faire rapidement. Les canaux radiculaires ne sont pas touchés, et la procédure est moins traumatique que d’autres traitements. La position supra-gingivale du contour cervical préserve le parodonte marginal, facilite la prise d’empreintes et conserve la substance solide de la dent résiduelle. La construction monolithique tout-céramique, réalisée par pressée ou par usinage, confère une résistance mécanique à l’endocouronne. D’un point de vue biomécanique, la restauration favorise l’adaptation aux contraintes qui s’exercent au niveau du joint de collage. Les forces sont réparties sur le trottoir cervical ou joint cervical en bout à bout (forces de compression) et sur les parois axiales (forces de cisaillement), ce qui atténue les charges sur le plancher pulpaire. L’endocouronne s’inscrit parfaitement dans le concept de biointégration et elle fait partie des options de restauration qui s’offrent pour les dents postérieures traitées par endodontie et les molaires fortement endommagées.

LES AUTEURS

 

Le Dr Fages est chargé d’enseignement adjoint au Département de prothétique, Unité de formation et de recherche d’Odontologie, Université Montpellier 1, France.

 

Le Dr Bennasar est chargé d’enseignement adjoint au Département de prothétique, Unité de formation et de recherche d’Odontologie, Université Montpellier 1, France.

Écrire au : Dr Michel Fages, 11 av. Célestin Arnaud, 34110 la Peyrade, France. Courriel : mifages@wanadoo.fr

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré relativement aux entreprises fabriquant les types de produits mentionnés dans cet article.

Cet article a été révisé par des pairs.

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