Prise en charge de la douleur postopératoire à la suite d’une chirurgie parodontale

July 12, 2013

Douleur postopératoire à la suite d’une chirurgie parodontale

Les patients peuvent ressentir de la douleur après une chirurgie parodontale telle que l’élévation d’un lambeau, une greffe gingivale, une gingivectomie ou une frénectomie. La douleur postopératoire ressentie dans les 3 premiers jours suivant la chirurgie est toutefois considérée comme normale et elle devrait diminuer progressivement tout au long de la phase de guérison.

La douleur postopératoire peut être causée par des procédures opératoires longues et étendues; à une mauvaise manipulation des tissus (incluant l’utilisation d’un instrument émoussé pour pratiquer l’incision, un trauma tissulaire ou une anesthésie locale inadéquate); à un mauvais contrôle de l’infection (qui augmente le risque d’infections postopératoires); ou à une mauvaise connaissance de l’anatomie chirurgicale (ce qui augmente le risque de complications telles que lésions nerveuses et œdème).

Présentation

Population

  • Patients ayant subi :
    • des procédures impliquant des structures mucogingivales ou osseuses
    • des chirurgies créant de larges plaies
  • Patients chez qui le processus de guérison peut être retardé (p. ex. patients immunodéprimés, dont le diabète n’est pas contrôlé, qui fument, qui prennent des bisphosphonates ou qui ont des antécédents de radiothérapie dans la région de la tête et du cou)
  • Patients ayant fait usage de doses élevées d’analgésiques à la suite d’une chirurgie parodontale dans le passé
  • Patients éprouvant de l’anxiété préopératoire

Signes

  • Récession gingivale
  • Inflammation gingivale
  • Œdème (ill. 1)
  • Fièvre
  • Exsudat purulent 
  • Déhiscence de la plaie
  • Exposition osseuse
  • Formation de séquestres
  • Ulcères
  • Lésions périapicales
  • Caries
  • Fracture radiculaire
  • Dysesthésie ou hyperesthésie
  • Sensibilité à la percussion ou à la palpation des dents du champ opératoire
  • Sensibilité à la percussion de l’articulation temporomandibulaire (ATM) ou des muscles masticateurs

Symptômes

  • Douleur persistante, spontanée ou provoquée, localisée ou diffuse
  • Sensibilité aux variations de température
  • Œdème
  • Fièvre
  • Goût « désagréable » dans la bouche
  • Difficulté à ouvrir la bouche
  • Maux de tête
  • Anxiété

Investigation

  1. Recueillir les antécédents médicaux et dentaires du patient pour tenter d’identifier tout facteur étiologique potentiel.
  2. Si la chirurgie a été pratiquée par un autre dentiste, communiquer avec ce dernier pour obtenir des renseignements sur l’emplacement du champ opératoire, le type de chirurgie pratiquée, son degré de difficulté et sa durée, le protocole de traitement de la douleur et les antécédents médicaux et dentaires pertinents.
  3. Questionner le patient quant à l’apparition, l’intensité et la durée de la douleur.
  4. S’informer de l’observance des instructions postopératoires et la prise d’analgésiques par le patient.
  5. Vérifier la quantité d’analgésiques prise par le patient lors d’interventions parodontales précédentes et la posologie prescrite, le cas échéant.
  6. Examiner avec le patient si la douleur pourrait être provoquée par des facteurs localisés (p. ex. traumatisme causé par le brossage des dents ou la mastication d’aliments; stimuli thermiques; ouverture de la bouche; position couchée).
  7. Si la douleur est insupportable et impossible à soulager après la prise d’analgésiques pendant 3 jours, ou si la douleur a augmenté (au lieu de diminuer) depuis la chirurgie, faire un examen intra-buccal pour déterminer toutes les sources potentielles de douleur.
  8. Évaluer la présence des signes et symptômes suivants :
  • Récessions gingivales postopératoires au niveau des dents traitées et sensibilité de ces récessions au froid (air, eau), ce qui pourrait suggérer un diagnostic d’hypersensibilité dentinaire (ill. 2).
  • Fièvre, inflammation gingivale, œdème, exsudat purulent, exposition osseuse, formation de séquestres ou déhiscence de la plaie dans le champ opératoire ou au site d’injection de l’anesthésique local, ce qui pourrait suggérer un diagnostic d’infection ou de retard de guérison (ill. 3).
  • Ulcères au niveau du champ opératoire ou du site d’injection de l’anesthésique local, ce qui pourrait suggérer un diagnostic d’ulcère traumatique ou aphteux, d’herpès récurrent ou de zona (ill. 4).
  • Présence de pathologies pulpaires ou périapicales, caries ou fracture radiculaire sur les dents traitées ou les dents adjacentes, ce qui pourrait suggérer un diagnostic de pulpite réversible ou irréversible.
  • Paresthésie ou dysesthésie dans le champ opératoire, les zones adjacentes ou le site d’injection, ce qui pourrait suggérer un diagnostic de lésion des nerfs périphériques.
  • Sensibilité à la percussion et signes radiologiques d’épaississement du ligament parodontal des dents dans le champ opératoire, ce qui pourrait suggérer un diagnostic de traumatisme occlusal.
  • Douleur à l’ouverture de la bouche, difficulté à ouvrir la bouche, sensibilité à la palpation des muscles masticateurs ou maux de tête, ce qui pourrait suggérer un diagnostic de problème ou de traumatisme au niveau de l’ATM ou de trismus.
  • Des radiographies des dents impliquées dans le champ opératoire et des structures adjacentes pourraient être nécessaires, si l’examen clinique ne révèle aucun facteur susceptible d’être la cause de la douleur postopératoire ou pour confirmer un diagnostic.

  • Ill. 1 : Œdème sur le palais dur au site donneur d’un greffon de tissu conjonctif. Cette complication est le plus souvent causée par un hématome.


    Ill. 2 : Hypersensibilité dentinaire causée par l’exposition des racines après une chirurgie parodontale de réduction avec lambeau.



    Ill. 3 : Retard de guérison causé par la nécrose d’une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial.


    Ill. 4 : Ulcères herpétiques récurrents sur le palais dur au site donneur après le prélèvement d’un greffon gingival autogène libre (épithélio-conjonctif).



    Diagnostic

    Un diagnostic peut être posé sur la base des résultats de l’évaluation clinique et radiologique (le cas échéant).

    Diagnostic différentiel

    • Hypersensibilité dentinaire
    • Infection (abcès gingival ou périapical)
    • Retard de guérison (déhiscence ou nécrose de la plaie/exposition osseuse)
    • Ulcères traumatiques ou aphteux/herpès récurrent/zona
    • Pulpite réversible ou irréversible
    • Lésion des nerfs périphériques 
    • Traumatisme occlusal 
    • Traumatisme de l’ATM/trismus
    • Hypersensibilité à la douleur

    Traitement

    Toujours s’informer auprès du patient ou de la patiente s’il ou elle a des allergies médicamenteuses connues ou si elle est enceinte.

    Traitements initiaux fréquents

    • Si la douleur survient dans les 3 premiers jours suivant la chirurgie, rassurer le patient en lui disant qu’il est normal de ressentir de la douleur durant cette période.
    • Si la douleur s’intensifie après avoir initialement diminué ou plus de 3 jours après la chirurgie, ou si la douleur demeure insupportable et impossible à soulager 3 jours après la chirurgie, la conduite à tenir est déterminée en fonction du diagnostic.

    Hypersensibilité dentinaire

    1. Rassurer le patient en lui disant que la douleur est un effet secondaire fréquent lié à la nature de la chirurgie parodontale, en particulier s’il y a eu résection des poches parodontales.
    2. Encourager le patient à utiliser un agent désensibilisant, par exemple un dentifrice contenant du nitrate de potassium (p. ex. Sensodyne®) ou de l’arginine et du carbonate de calcium (p. ex. Colgate® Sensitive Pro-ReliefMC).
    3. Envisager l’application en cabinet d’un vernis fluoruré ou d’un scellant des tubuli dentinaires (p. ex. Super Seal®) pour aider à réduire les symptômes, si l’hypersensibilité dentinaire est toujours présente après 1 ou 2 mois.
    4. Planifier des rendez-vous mensuels jusqu’à ce qu’il y ait amélioration notable de l’état du patient.

    Infection

    1. Prescrire des antibiotiques (p. ex. amoxicilline 500 mg : 2 comprimés stat, puis 1 comprimé, 3 fois par jour pendant 7 jours).

      Si le patient est allergique à la pénicilline, prescrire :

    • Azithromycine 250 mg : 2 comprimés stat, puis 1 comprimé par jour pendant 4 jours; ou
    • Clindamycine 150 mg : 2 comprimés stat, puis 1 comprimé 4 fois par jour pendant 7 jours; ou
    • Doxycycline 100 mg : 2 comprimés stat, puis 1 comprimé 2 fois par jour pendant 7 jours.
  • Prescrire un rince-bouche à base de gluconate de chlorhexidine 0,12 % (p. ex. PeridexMC) : rincer 2 fois par jour pendant 30 secondes pour 7 jours.
  • S’il y a infection grave avec une masse fluctuante, l’incision, le drainage de la plaie et l’irrigation avec du sérum physiologique stérile pourraient être indiqués, de même que la prescription d’analgésiques plus puissants, incluant des narcotiques associés à des non-narcotiques.
  • Faire un suivi téléphonique après 2 à 3 jours. S’il n’y a eu aucune amélioration, envisager la prescription d’un autre antibiotique.
  • Dans tous les cas, réévaluer le patient après 1 semaine.
  • Retard de guérison

    Diriger immédiatement le patient vers un chirurgien buccal et maxillofacial si la complication est associée à la prise de bisphosphonates ou à la radiothérapie, si la cause est inconnue ou si aucune amélioration n’est observée 1 à 2 semaines après le premier contrôle postopératoire.

    • En collaboration avec le médecin traitant du patient, examiner les facteurs de risque systémiques ou médicaux potentiels.
    • Si le patient est un fumeur, lui rappeler de ne pas fumer, car ceci risque de retarder davantage la guérison.
    • S’assurer que la glycémie du patient est contrôlée.
    • Prescrire des antibiotiques et un rince-bouche à base de gluconate de chlorhexidine 0,12 % pour réduire les risques d’infection, en particulier s’il y a exposition de l’os alvéolaire.
    • Recouvrir l’os avec un lambeau positionné coronairement ou pratiquer des perforations intra-corticales avec une fraise ronde ¼ et irriguer, pour accroître les chances qu’un caillot sanguin se forme au-dessus de l’os exposé et stimuler ainsi l’épithélisation de la plaie.
    • Au besoin, prescrire des analgésiques plus puissants, y compris des narcotiques associés à des non-narcotiques.
    • Réévaluer le patient après 1 semaine.

    Ulcères traumatiques ou aphteux, herpès récurrent ou zona

    1. Demander au patient s’il a eu des ulcères après une procédure dentaire.
    2. Seuls des traitements palliatifs sont indiqués à ce stade :
      1. Prescrire des anesthésiques topiques (p. ex. Orajel®) ou un rince-bouche analgésique (diphenhydramine [p. ex. Benadryl®] 12,5 mg/5 mL mélangé à du kaopectate), à prendre 3 à 4 fois par jour jusqu’à ce que les symptômes s’atténuent.
      2. Utiliser un rince-bouche à base de chlorhydrate de benzydamine 0,15 % (p. ex. Tantum®) pendant 2 minutes, 3 à 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines ou jusqu’à ce qui les symptômes s’atténuent.
      3. Si l’on soupçonne la présence d’herpès récurrent ou de zona et si les symptômes sont apparus il y a moins de 48 heures, prescrire une crème topique à base d’acyclovir (acyclovir 5 % : appliquer en couche mince sur les ulcères, 5 fois par jour pendant 4 jours).
    3. Rassurer le patient en lui disant que les symptômes devraient disparaître d’ici 7 à 14 jours. Cependant, si un diagnostic de zona a été posé, une douleur résiduelle pourrait être ressentie pendant quelques mois après la résolution des lésions.
    4. Réévaluer le patient après 1 à 2 semaines.

    Pulpite

    1. Informer le patient que la chirurgie a pu précipiter la pathologie. Il est également possible que la pathologie était présente avant la chirurgie, mais qu’elle était alors asymptomatique.
    2. Pulpite réversible : Éliminer la carie ou extraire la dent, si la cause est une fracture radiculaire compliquée.

      Pulpite irréversible : Pratiquer un traitement endodontique ou procéder à l’extraction de la dent, s’il y a fracture radiculaire compliquée.

    Lésion nerveuse présumée

    1. Déterminer quelle structure sensorielle est atteinte.
    2. Il est important de documenter de façon précise le type de sensation ressentie par le patient (anesthésie, dysesthésie, paresthésie), de même que les endroits où ces sensations sont ressenties, à l’aide de tests précis (voir la ressource suggérée no 7).
    3. Prescrire de la prednisone (50 mg par jour pendant 7 jours) dès qu’on soupçonne une lésion nerveuse et réévaluer le patient après 1 semaine, puis sur une base mensuelle.
    4. Diriger le patient vers un chirurgien buccal et maxillofacial s’il est impossible de prescrire de la prednisone ou si les symptômes ne diminuent pas.

    Traumatisme occlusal

    1. Ajuster l’occlusion des dents du champ opératoire qui ont pu être déplacées sous l’effet de l’inflammation localisée, et ce, seulement si une douleur vive persiste pendant plus de 3 jours.
    2. Réévaluer le patient après 1 à 2 semaines pour vérifier de nouveau l’occlusion, car il peut y avoir rétablissement spontané de l’occlusion après la résolution de l’inflammation.

    Traumatisme de l’ATM ou trismus

    1. Appliquer une compresse humide chaude sur les muscles masticateurs et l’ATM.
    2. Conseiller au patient d’éviter les aliments durs et les mouvements de grande amplitude.
    3. Prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) jusqu’à la réévaluation, 2 semaines plus tard.
    4. Diriger le patient vers un spécialiste en médecine buccale ou en chirurgie buccale et maxillofaciale si son état ne s’améliore pas.

    Origine indéterminée de la douleur

    1. Éliminer les facteurs de risque susceptibles d’aggraver l’état du patient.
    2. Envisager la prescription de doses plus élevées d’analgésiques ou d’analgésiques plus puissants.
    3. Rappeler au patient les instructions concernant les soins postopératoires.
    4. Planifier un rendez-vous postopératoire 1 semaine plus tard pour évaluer la guérison des tissus et déterminer si le patient n’aurait tout simplement pas un seuil de douleur moins élevé, ce qui serait lié à l’anxiété ou à des facteurs génétiques.

    Autres traitements

    Si la douleur persiste après le traitement ou si l’origine de la douleur demeure inconnue, diriger le patient vers un spécialiste en pathologie buccale, en médecine buccale ou en chirurgie buccale et maxillofaciale, afin d’exclure toute atteinte ou trouble des nerfs périphériques ou d’autres pathologies telles qu’un cancer ou un problème temporomandibulaire chronique.

    Conseils

    • Il est essentiel d’assurer une bonne planification et une bonne gestion du traitement pour réduire au minimum la douleur postopératoire.
    • Toujours donner au patient des instructions postopératoires verbales, immédiatement après la chirurgie parodontale, ainsi que des instructions postopératoires écrites détaillées incluant les coordonnées pour communiquer directement avec le dentiste, en cas d’urgence.
    • Il est difficile de prévoir la douleur postopératoire que ressentira le patient; des analgésiques devraient donc être prescrits de routine pour prévenir et traiter la douleur.
    • Dans le cas de chirurgies parodontales plus longues ou plus étendues, des AINS ainsi qu’un narcotique associé à un non-narcotique sont habituellement prescrits et procureront, dans la plupart des cas, un soulagement acceptable de la douleur.

    LES AUTEURS

     

    Le Dr Durand est professeur adjoint à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de Montréal, à Montréal.

     

    Le Dr Tran est professeur agrégé et directeur des programmes de cycles supérieurs à la Faculté de médecine dentaire de l’Université McGill, à Montréal.

     

    Le Dr Mui est résident à l’hôpital Royal Victoria du Centre universitaire de santé McGill, à Montréal.

     

    Le Dr Voyer est professeur agrégé et vice-doyen aux affaires cliniques à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de Montréal, à Montréal.

    Écrire au : Dr Robert Durand, Faculté de médecine dentaire, Université de Montréal, C.P. 6128, succ. Centre-ville, Montréal (Québec)  H3T 3J7. Courriel : robert.durand@umontreal.ca

    Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.

    Cet article a été révisé par des pairs.

    Ressources suggérées

    1. Falace, DA. Emergency dental care: diagnosis and management of urgent dental problems. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
    2. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2008.
    3. Rose LF, Mealey BL, Genco RJ, Cohen DW. Periodontics: Medicine, Surgery, and Implants. St. Louis: Mosby Elsevier; 2004.
    4. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology. 11th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2012.
    5. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL. Drug Information Handbook for Dentistry. 18th ed. Hudson: Lexi-Comp Inc.; 2012.
    6. Repchinsky C. Compendium of pharmaceuticals and specialties (CPS); 2012. Ottawa, ON: Canadian Pharmacists Association; 2012.
    7. Caissie R, Goulet J, Fortin M, Morielli D. Iatrogenic paresthesia in the third division of the trigeminal nerve: 12 years of clinical experience. J Can Dent Assoc. 2005;71(3):185-90.

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