Prise en charge d'une vis-pilier dévissée

Vis-pilier dévissée

Couronne sur implant chez laquelle on observe une mobilité.

Tableau clinique

Population

• Individus avec couronne cimentée sur un pilier d'implant
• Incidence plus élevée chez les individus qui souffrent de bruxisme ou qui serrent des dents

Signes

• Couronne implanto-portée mobile
• Couronne peut être une restaration cimentée à un pilier d'implant
• Mobilité du pilier de la couronne ou du pont, avec ou sans inflammation gingivale
• Rougeur ou tuméfaction possibles des tissus adjacents

Symptômes

• Intensité de la douleur : absence ou présence de douleur ou d'inconfort près de la couronne; la douleur est habituellement faible ou modérée.
• La manipulation de la couronne peut entraîner des mouvements en rotation et possiblement de légers mouvements verticaux.
• L'occlusion peut être différente ou haute au niveau de la restauration implanto-portée
• Une mauvaise odeur ou un mauvais goût en bouche peuvent se dégager de la couronne sur implant.

Investigation

1. Confirmer qu'il n'y a pas échec du scellement de la couronne.
2. Réaliser un examen radiographique afin d'identifier le type d'implant. Consulter le dossier du patient pour connaître l'historique de la restauration ou contacter le dentiste l'ayant posée et le chirurgien pour confirmer le type d’implant.
3. Palper la couronne pour confirmer la mobilité latérale.
   • Le mouvement peut varier de minimal à un mouvement de 1 à 2 mm s'arrêtant d'un coup sec (avec un son de surfaces métalliques s'entrechoquant); le mouvement s'arrêtera plus doucement dans les cas de piliers dévissés.
   • Tout mouvement de rotation qui semble émaner de sous la base du pilier prosthétique peut indiquer une fracture ou un échec de l'implant. Le cas échéant, le patient devrait ressentir un inconfort lorsque la couronne est déplacée.
4. Déterminer si la couronne présente une mobilité verticale, surtout si la vis-pilier s'est récemment dévissée. L'amplitude de la mobilité verticale est limitée.
5. Être vigilant lorsqu'une couronne sur pilier présente une mobilité en rotation et aucune mobilité latérale ou verticale. Le pilier et la vis pourraient alors être une structure unique sans vis interne distincte (c.-à-d. un "tenon solide"). Il n'y a alors aucun accès occlusal pour la vis-pilier et il faut être vigilant en enlevant la couronne.
6. L'examen radiographique pourrait révéler :
   • un support osseux adéquat pour l'implant – l'implant en entier devrait être intact, éliminant ainsi la possibilité d'une fracture de l'implant
   • un micro-espace entre le pilier et la plateforme occlusale de l'implant (ill. 1)
   • une fracture de la vis-pilier à l'intérieur de l'implant qui se présente comme une couronne dévissée
7. La prévalence des cas de vis-piliers dévissées est plus importante chez les patients souffrant de bruxisme ou serrant des dents.

Diagnostic

Selon l'examen clinique et les preuves radiographiques, un diagnostic de vis-pilier dévissée est établi.

Diagnostic différentiel

• Échec du scellement de la couronne
• Fracture de l'implant
• Échec de l'implantation
• Fracture du pilier prosthétique

Traitement

Traitements initiaux courants

• Informer le patient des séquelles qui pourraient découler du retrait de l’ensemble couronne-pilier.
  • Le scénario le plus pessimiste sera de devoir refaire la restauration s'il est impossible de la garder intacte.
  • Si la porcelaine se fracture au-delà du trou d'entrée, il peut être prudent d'avoir une restauration temporaire prête à être utilisée, advenant que la couronne ne puisse être replacée.
• Tenter d'obtenir le modèle maître d'origine de la couronne.
  • Placer une tige de guide dans l'analogue d'implant permettra d'indiquer l'inclinaison et l'angulation de la vis-pilier.
  • Transférer cette information à la couronne clinique afin d'indiquer l'emplacement du trou d'accès du pilier.
• Une autre option est de fabriquer un guide de coupe ou tuteur moulé sous vide sur le modèle maître.
  • La région de la couronne peut être bloquée afin que le guide de coupe ou tuteur puisse s’ajuster précisément au-dessus de la couronne mobile.
  • Faire un trou dans le guide de coupe ou le tuteur, dans l’axe de la tige de guide, facilitera le processus de forage à travers la couronne.
• Percer avec précaution la couronne de porcelaine avec une fraise diamantée en assurant une irrigation importante.
  • Faire preuve de prudence lors des coupes près des piliers en zircone, car la délimitation du pilier et de la couronne de céramique est parfois difficile à déterminer.
• Lorsque le trou d'accès a été localisé, meuler les rebords de la couronne afin d'exposer le matériau d’obturation (boulettes de coton, matrice de polytétrafluoroéthylène [PTFE], gutta-percha). Retirer le matériau d’obturation et s'assurer que la vis-pilier est clairement visible (ill. 2).
• Confirmer le type de vis-pilier et d'embout de tournevis correspondant.
  • Lorsque le tournevis est mis en place il ne doit y avoir AUCUN contact entre les côtés de la couronne et l’embout du tournevis choisi (ill. 3).
  • Tout ce qui peut empêcher un accès complet du tournevis pourrait entraîner des dommages au filet de la vis-pilier.
• Inspecter et nettoyer minutieusement l'intérieur de l'implant, de la vis-pilier et de la couronne.
  • S'assurer que la vis n'est pas endommagée ou usée.
• Si la vis ne peut être réinsérée, la remplacer par une nouvelle.
  • Appliquer le couple de serrage adéquat sur la vis-pilier est crucial.
  • Une autre option est de fabriquer une nouvelle restauration.
• Vérifier par radiographie l'ajustement de l'ensemble couronne-pilier avant de sceller le trou d'accès.
• Vérifier que des contacts occlusaux légers sont situés au centre de la couronne et éliminer toute interférence excursive importante.

Si le modèle maître n'est pas disponible

1. Confirmer l'orientation de l'implant à l'aide de radiographies.
   • L'orientation bucco-linguale peut être évaluée en palpant les tissus mous adjacents. Ainsi, une dépression buccale importante peut indiquer que le composant d'implant est en position linguale.
   • Procéder aux étapes 4 à 10 mentionnées ci-haut.
2. Le but du traitement devrait être de stabiliser ou de remplacer la couronne dévissée. Il est impératif de localiser la vis-pilier en minimisant les traumatismes à la restauration et à l'implant.
   • Si le trou d'accès à la vis-pilier est direct et propre, la même couronne peut être utilisée comme restauration fonctionnelle.
   • Après avec serré la vis-pilier, combler le trou d'accès d'un matériau doux (boulette de coton, matrice de PTFE, gutta-percha), puis de résine composite.
   • L'utilisation continue de la couronne est parfois possible pour les prémolaires et les molaires. Une couronne antérieure doit cependant généralement être refaite lorsque l’accès à la vis se fait à travers la surface labiale.

Conseils aux patients

• Une vis-pilier dévissée doit être prise en charge rapidement afin de prévenir des dommages ou des fractures plus importants.
• Une vis cimentée sur un pilier d'implant suit la trajectoire d'insertion de l'implant et non du pilier. De par ce fait, il n'est pas toujours possible de retirer l’ensemble couronne-pilier de l’implant en raison de la liaison des surfaces de contact lors de la tentative de retrait. Dans pareil cas, le serrage de la vis est souvent la meilleure mesure à prendre si la réfection d’une nouvelle couronne n’est pas envisagée.

L’auteur

	Le Dr Hum est prosthodontiste et exerce en cabinet privé à Ottawa.

Écrire au : Dr. Stewart Hum, Prosthodontics on Chamberlain, 30 Chamberlain Avenue, Ottawa ON  K1S 1V9. Courriel : drshum@rogers.com

L’auteur n’a aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.