JADC Express Numéro 7, 2011

Cite this as: J Can Dent Assoc 2011;77:12

November 17, 2011

Numéro 7, 2011

Un service aux membres destiné à vous renseigner sur de nouvelles publications importantes, utiles à votre pratique.

Dans cette édition du JADC Express, nos collaborateurs présentent des articles portant sur l'utilisation du rayonnement ionisant en médecine dentaire, sur les stratégies expérimentales visant à prévenir la dégradation des liaisons à la dentine, sur les AINS et le risque cardiovasculaire et sur l'évaluation des prothèses complètes hybrides mandibulaires.

Le JADC tient à remercier sincèrement les éditeurs des articles sélectionnés qui ont accepté de donner accès gratuitement aux articles intégraux jusqu'au 17 décembre 2011. Veuillez suivre les liens indiqués dans l'encadré Notes et nouvelles pour en savoir davantage sur ces publications.

L'Association dentaire de la Colombie-Britannique tiendra le 10 mars 2012 son 12^e Gala de la Fée dentaire. Cette activité a lieu pendant la Conférence dentaire du Pacifique et a pour but de rendre hommage aux dentistes de la province pour leurs réalisations et de recueillir des fonds pour venir en aide à des organismes de bienfaisance provinciaux ayant un lien avec la santé buccodentaire. L'Agence du cancer de la C.-B. et AboutFace seront les bénéficiaires de ce prochain gala. Ces deux organismes se sont associés pour aider les adultes ayant survécu à des cancers de la bouche durant leur enfance et qui ont des anomalies dentofaciales.

Dans mon dernier Éditorial, je demandais de l'aide pour un nouveau projet du JADC et la réponse que j'ai obtenue est des plus encourageantes. Je cherche 100 dentistes disposés à réviser et à synthétiser des informations cliniques sous forme de gabarits existants – une tâche qui peut s'accomplir dans un environnement sûr et confortable. Je vous lance une fois de plus l'invitation à participer à ce projet en me joignant par téléphone ou par courriel.

Cordialement,

Dr John P. O'Keefe
Rédacteur en chef du JADC
jokeefe@cda-adc.ca

Le rayonnement ionisant en médecine dentaire

Le Dr Bob Wood est chef du Département d'oncologie dentaire, prothèse maxillofaciale et oculaire à l'hôpital Princess Margaret de Toronto, Ontario. Le Dr Wood recommande :

Lam E. Considerations for the use of ionizing radiation in dentistry. Dispatch. 2011;25(3 Suppl):1-12.

L'accès à la version intégrale de cet article est expiré.

Perle clinique du JADC : Les examens radiographiques, à l'instar de toute forme de test, doivent être menés judicieusement pour minimiser les risques et maximiser l'information utile.

Points clés :

Le présent article renforce le principe selon lequel les dentistes doivent user de tous les moyens raisonnables à leur disposition pour veiller à ce que les doses de radiation auxquelles sont exposés les patients, particulièrement les enfants et les adolescents, sont au niveau le plus bas qu'il soit raisonnablement possible d'atteindre (principe ALARA).
Il ne faut exposer aucun patient à une dose de radiation avant d'avoir d'abord examiner les avantages qui pourraient en découler ainsi que les risques relatifs d'autres approches cliniques. Il ne faut pas se servir de l'examen radiographique dans l'espoir de dépister une quelconque maladie occulte.
Avec l'arrivée de la tomographie volumique à faisceau conique (TVFC) en dentisterie, la possibilité de causer des torts aux patients s'est considérablement accrue à cause des doses efficaces supérieures. Pour certains systèmes de TVFC, le risque de développer un cancer fatal est comparable à un examen médical contemporain par tomographie par ordinateur, ce qui en inquiète plusieurs.
L'équivalent estimé de la dose absorbée de radiation calculé en 2007 pour une série complète de radiographies intrabuccales est 4 fois supérieur à la valeur calculée en 1992.
L'idée qu'une image panoramique puisse remplacer une radiographie rétroalvéolaire ou rétrocoronaire ou qu'elle soit utilisée comme «outil de dépistage» à intervalles prédéfinis dans un cabinet devrait être jugée comme inopportune vu les artéfacts inhérents de l'imagerie panoramique et une plus faible résolution des images.
Bien qu'il existe des collimateurs de différentes tailles pour les systèmes de radiographie intrabuccale, il est préférable d'utiliser un collimateur long. Aussi, on rapporte que les collimateurs rectangulaires diviseraient la dose absorbée de radiation par le patient par un facteur de 4 ou 5, et ce, sans incidence sur la qualité de l'image.
Il devrait être obligatoire de faire usage d'une protection individuelle plombée, soit un protège-thyroïde avec un équivalent de 0,25 mm de plomb parce que la thyroïde est radiosensible et située près du champ du faisceau. Bien que les tabliers n'offrent pas de protection supplémentaire pour les gonades, ils protègent les tissus les plus près du faisceau et sont fortement recommandés.

Raisons pour recommander cet article :

Le présent article renferme des renseignements importants d'ordre pratique pour protéger nos patients contre la radiation excessive. Il résume très bien le mode de pensée actuelle, les doses et les estimations des risques qu'on retrouve chez des sources faisant autorité. L'information est présentée dans un style et un format faciles à comprendre et inclut tous les renvois nécessaires pour que le lecteur puisse approfondir davantage le sujet s'il le souhaite. L'article contient de nombreux conseils pratiques qui seront utiles aux dentistes dans leur exercice (p. ex. : faire un examen avant une radiographie, faire porter un dispositif de protection individuelle plombé, cibler davantage la collimation, et éviter les radiographies dictées par le calendrier). S'ils sont mis en œuvre, les principes de cet article réduiront le fardeau de la radiation porté par le public canadien et permettront aux dentistes d'utiliser cette technique spéciale de test de façon responsable.

Dégradation des liaisons à la dentine

Le Dr Denis Robert est professeur en dentisterie de restauration à l'Université Laval. Le Dr Robert recommande :

Liu Y, Tjäderhane L, Breschi L, Mazzoni A, Li N, Mao J, et al. Limitations in bonding to dentin and experimental strategies to prevent bond degradation. J Dent Res. 2011;90(8):953-68. Epub 2011 Jan 10.

L'accès à la version intégrale de cet article est expiré.

Perle clinique du JADC : Les liaisons résine-dentine modernes ne sont pas aussi durables que certains pourraient le croire. Même s'il finit toujours par y avoir dégradation de la liaison, diverses stratégies expérimentales de traitement sont actuellement à l'étude en vue de pallier ce problème.

Points clés :

La dégradation de la liaison résine-dentine est due principalement à 2 mécanismes, soit : l'hydrolyse lente des composantes de la résine sous l'effet de l'infiltration de l'eau ou des estérases, ainsi que la dégradation des fibrilles de collagène riches en eau et pauvres en résine à l'intérieur des couches hybrides par l'activation des métalloprotéinases matricielles (MPM) dérivées de l'hôte et peut-être aussi de la cystéine, notamment les cathepsines, durant les procédures de scellement.
Les liaisons de la résine à la dentine sont moins durables que les liaisons à l'émail, car les premières dépendent des composantes organiques. Et bien que l'humidité soit essentielle au succès de la liaison dentinaire, elle peut aussi nuire à l'efficacité d'adhésion à long terme.
La durabilité de la liaison est essentielle pour assurer la longévité des restaurations faites de matériaux esthétiques, car la dégradation peut fragiliser l'adhésion et créer des espaces entre les dents et les matériaux de restauration.
De nombreuses techniques expérimentales sont actuellement à l'étude pour voir si elles pourraient empêcher la dégradation et ainsi accroître la durée de vie des restaurations faites de résine.
Cet article examine 5 stratégies expérimentales visant à corriger les problèmes liés à la liaison à la dentine, soit : 1) augmentation du degré de conversion et de résistance des adhésifs hydrophiles aux estérases; 2) inhibition des enzymes collagénolytiques; 3) suppression de l'action des MPM et de la cathepsine par l'utilisation d'agents de réticulation; 4) liaison éthanol et résines hydrophobes et 5) reminéralisation biomimétique des liaisons résine-dentine.
Bien que chacune de ces 5 stratégies ait ses avantages et inconvénients, la combinaison de plusieurs d'entre elles en une démarche thérapeutique unique pourrait permettre de surmonter les problèmes actuels concernant la liaison à la dentine.
Le remplacement de l'eau libre et de l'eau faiblement liée à l'intérieur des compartiments hydriques du collagène, ainsi que l'inhibition des enzymes collagénolytiques, sont les objectifs visés pour améliorer la durabilité des liaisons résine-dentine.

Raisons pour recommander cet article :

Les dentistes ne doivent pas oublier que la liaison entre le composite et la dentine n'est pas permanente et qu'il y aura dans tous les cas dégradation de cette liaison. Ceci pourrait expliquer bon nombre des cas de sensibilité post-opératoire observés en pratique clinique. Cet article montre également qu'il faut poursuivre les recherches sur ce sujet et que les futures recherches devraient pouvoir être applicables en pratique clinique.

Les AINS et le risque cardiovasculaire

Le Dr Stephen Ahing est un spécialiste en médecine buccale et en pathologie qui dirige la clinique de douleur temporomandibulaire et maxillofaciale et des troubles du sommeil à l'Université du Manitoba. Le Dr Ahing recommande :

Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011;123(20):2226-35. Epub 2011 May 9.

L'accès à la version intégrale de cet article est expiré.

Perle clinique du JADC : Les traitements à court ou à long terme à l'aide d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas conseillés pour les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde.

Points clés :

Cette étude prospective des cohortes effectuée à l'échelle nationale portait sur les traitements à l'aide d'AINS et sur le risque cardiovasculaire chez 83 675 patients danois ayant déjà subi un infarctus du myocarde (IM).
Les patients âgés de plus de 30 ans et hospitalisés entre 1997 et 2006 à cause d'un premier IM ont été répertoriés et leur consommation subséquente d'AINS a été étudiée.
En général, les traitements à l'aide d'AINS étaient associés dans une mesure importante à un risque accru de décès ou d'IM récidivant au début des traitements, et le risque persistait durant la série de traitements.
Le diclofénac était l'AINS associé au risque cardiovasculaire le plus élevé, alors que le naproxène présentait le risque cardiovasculaire le plus faible.
Les auteurs ont conclu que même un traitement à court terme (1 semaine ou moins) est associé à un risque cardiovasculaire accru chez les patients ayant déjà subi un IM. Il ne semble y avoir «aucune marge thérapeutique sûre pour les AINS chez les patients ayant déjà subi un IM».
Les résultats de cette étude contredisent les recommandations formulées par l'Association américaine des maladies du cœur en 2007 touchant les traitements à l'aide d'AINS pour les patients ayant une maladie cardiovasculaire reconnue, traitements comprenant essentiellement la consommation d'AINS à long terme. Cette association préconisait des stratégies prophylactiques parallèles avec une prophylaxie à faibles doses d'aspirine, des inhibiteurs de la pompe à proton, la sélection de patients présentant un risque faible de thromboembolie et la surveillance constante de la tension artérielle ainsi que des activités fonctionnelles des reins et de l'appareil gastrointestinal.
La principale restriction de cette étude était son concept d'observation, lequel ne pouvait pas exclure l'incidence de facteurs de confusion non mesurés comme la tension artérielle, l'indice de masse corporelle ou les habitudes de fumer – même si, de l'avis des auteurs, les facteurs de comorbidité n'auraient pas beaucoup changé les résultats.
On n'a pas expliqué si le risque cardiovasculaire était plus grand dans des circonstances spéciales telles les préparations à libération lente ou les combinaisons d'AINS/aspirine prophylactique. Selon certains rapports, cette dernière combinaison a des effets néfastes sur l'appareil cardiovasculaire.

Raisons pour recommander cet article :

Tous les AINS accroissent le risque cardiovasculaire chez les patients ayant déjà eu des problèmes cardiovasculaires – même après une consommation d'AINS à court terme, soit pendant 1 semaine ou moins. De nombreux patients ayant des problèmes temporomandibulaires se voient prescrire des AINS ou s'automédicamentent avec des doses variables d'AINS. Bon nombre de dentistes utilisent des AINS pendant 1 semaine avant ou après une chirurgie afin de soulager la douleur buccofaciale associée aux maux de dents, à une infection odontogène, à l'arthrite de l'articulation temporomandibulaire ainsi qu'à différents problèmes de douleur chronique à la tête et au cou. Cet article est un rappel que la profession dentaire doit étudier comment les médicaments comme l'acétaminophène, la prednisone, la méthotrexate, les narcotiques et les produits non-pharmacologiques utilisés pour soulager la douleur peuvent être intégrés dans le soulagement de la douleur chronique ou de la douleur inflammatoire de la tête et du cou.

Prothèses complètes hybrides mandibulaires

Le Dr Randall Mazurat est professeur agrégé de dentisterie restauratrice à l'Université du Manitoba. Le Dr Mazurat recommande :

Burns DR, Unger JW, Coffey JP, Waldrop TC, Elswick RK Jr. Randomized, prospective, clinical evaluation of prosthodontic modalities for mandibular implant overdenture treatment. J Prosthet Dent. 2011;106(1):12-22.

L'accès à la version intégrale de cet article est expiré.

Perle clinique du JADC : Les patients ont préféré les prothèses complètes hybrides mandibulaires avec attaches boules indépendantes sur 2 implants aux modèles sur barre à 2 implants et 4 implants qui sont plus coûteux et plus complexes.

Points clés :

Cette étude croisée a évalué différents résultats obtenus chez 30 patients traités au moyen de 3 différentes prothèses complètes hybrides.
Quatre implants ont d'abord été mis en place dans la partie antérieure du maxillaire inférieur de chaque patient, puis les patients ont été répartis de façon aléatoire entre l'un des 3 types de traitement suivants : attache sur barre à 4 implants; attache sur barre à 2 implants ou 2 attaches boules indépendantes.
Les patients ont ensuite été répartis de façon aléatoire de manière à porter les 3 prothèses dans un ordre séquentiel, chacune durant une période d'un an.
Les résultats examinés ont été les suivants : rétention de la prothèse, réaction des tissus, préférence et satisfaction des patients et complications.
La prothèse avec 2 attaches boules indépendantes a obtenu les meilleurs résultats pour tous les paramètres examinés, à l'exception de la rétention de la prothèse, paramètre pour lequel la prothèse sur barre à 4 implants a été jugée supérieure.
Plus de la moitié des patients (52 %) ont préféré la prothèse complète hybride boules indépendantes sur 2 implants.
Les résultats montrent qu'une prothèse complète hybride relativement peu coûteuse et moins complexe peut offrir un résultat équivalent, sinon supérieur, aux traitements plus complexes et plus chers qui utilisent un plus grand nombre d'implants.

Raisons pour recommander cet article :

La plupart des dentistes recommanderaient une prothèse complète hybride implanto-portée aux patients qui ont de la difficulté à porter une prothèse classique. Ils pourraient toutefois avoir plus de difficulté à recommander un nombre précis d'implants ou un type d'attaches particulier. Cet article pourrait faciliter leur prise de décisions, en démontrant aux dentistes que les patients à qui l'on donne la possibilité de faire l'essai de différents types de traitements préfèrent souvent le traitement simple et moins coûteux. Le système à 2 implants avec attaches boules indépendantes pour retenir une prothèse complète hybride est, à mon avis, la meilleure solution en termes de coût, de facilité d'utilisation et d'entretien à long terme. Le procédé de fabrication de ces prothèses se compare à celui des prothèses classiques. De plus, le choix du moment pour la mise en place des implants et des attaches est moins crucial que dans le cas des prothèses hybrides sur barre.

Le JADC est l'organe officiel de l'Association dentaire canadienne, offrant un dialogue entre l'association nationale et la communauté dentaire. Il sert à publier d'intéressants articles scientifiques et cliniques et à informer les dentistes sur des sujets importants pour la profession.