JADC Express – Numéro 4, 2012

Utilisation du laser pour le traitement non chirurgical des maladies parodontales

Dans ce numéro du JADC Express, la Dre Debora Matthews, professeure et directrice du Département des sciences cliniques dentaires de l'Université Dalhousie, passe en revue les données cliniques sur l'utilisation du laser et de la thérapie photodynamique pour le traitement des maladies parodontales. Trois articles comparent l'efficacité clinique de traitements de remplacement ou d'appoint à celle du traitement classique alliant détartrage et surfaçage radiculaire (DSR).

Introduction

Les lasers thérapeutiques sont utilisés depuis plus de 50 ans et, depuis la fin des années 1990, on en fait la promotion comme un moyen sécuritaire et indolore de traiter les maladies parodontales.

En principe, l'utilisation du laser pour le traitement de la parodontite chronique courante semble être une bonne idée, car les traitements parodontaux classiques – comme le DSR – comportent plusieurs limites connues, qui ont trait notamment à la difficulté d'avoir accès aux furcations, aux sillons, aux concavités et aux poches profondes; au temps et à l'effort physique requis pour l'instrumentation manuelle; à l'inconfort que peut ressentir le patient; ainsi qu'à la production d'aérosols contaminés par les instruments à ultrasons. Par comparaison, les lasers offrent un certain nombre d'avantages potentiels, dont les suivants : contrôle du saignement, détartrage sélectif et effets bactéricides contre les pathogènes parodontaux.

Malgré ces avantages potentiels, peu de données cliniques indiquent que l'utilisation du laser comme traitement d'appoint offre des avantages sur les traitements classiques de la parodontite chronique. Au cours des 10 dernières années, au moins une douzaine de revues systématiques n'ont pu démontrer que les lasers étaient supérieurs aux thérapies parodontales non chirurgicales classiques. Il convient toutefois de préciser que les essais cliniques sont – pour la plupart – de piètre qualité.

Aussi la question se pose-t-elle toujours : Pourquoi les cliniciens optent-ils pour des traitements au laser coûteux – qui ne procurent aucun avantage connu pour les patients – de préférence aux traitements classiques? Un autre point tout aussi important a été soulevé dans une récente revue¹ ayant comparé l'efficacité du laser à celle du détartrage pour le traitement de la parodontite chronique : « On ne peut s'empêcher de se demander pourquoi les fabricants s'attendent à ce que les cliniciens paient un prix fort pour les lasers, alors qu'eux-mêmes refusent d'investir dans des essais cliniques de qualité ».

Lasers Nd-YAG

Slot DE, Kranendonk AA, Paraskevas S, Van der Weijden F. The effect of a pulsed Nd:YAG laser in non-surgical periodontal therapy. J Periodontol. 2009;80(7):1041-56.

L'accès à la version intégrale de cet article est expiré.

Perle clinique du JADC : Il n'existe à l'heure actuelle aucune donnée qui appuie l'utilisation du laser Nd-YAG pour le DSR sous-gingival, que ce soit en monothérapie ou comme traitement d'appoint au débridement mécanique classique.

Points clés :

• En théorie, le laser Nd-YAG (avec ou sans refroidissement par eau) pourrait être utilisé pour des traitements parodontaux, car sa longueur d'onde n'est pas facilement absorbée par les tissus durs comme le cément ou la dentine.
• Huit études ont satisfait aux critères d'inclusion de cette revue systématique, soit : essais cliniques contrôlés randomisés comparant l'efficacité du laser Nd-YAG utilisé seul ou conjointement au DSR à l'efficacité observée dans un groupe témoin traité selon la méthode classique ou avec un laser placebo.
• Ces 8 études étaient toutefois de piètre qualité, 7 d'entre elles comportant un risque élevé de biais (et l'autre, un risque modéré) : ainsi, aucune étude ne précisait s'il y avait eu calcul de la taille de l'échantillon, aucune n'a permis une randomisation adéquate des participants et une seule a assuré une répartition à l'aveugle adéquate des traitements. De plus, 5 études ont présenté des données incomplètes ou insuffisantes sur au moins 2 paramètres mesurés.
• Il a été impossible de faire une méta-analyse en raison des grandes divergences entre les plans d'étude et du manque de données. Selon une analyse descriptive, le laser Nd-YAG a été préféré au DSR dans une étude, mais non dans les autres. De même, une seule étude a fait état d'une différence favorisant le laser dans le niveau d'attache clinique.

Pourquoi recommander cet article :

Les résultats d'articles plus récents^2,3 corroborent les conclusions de cette revue systématique. Bien que les auteurs de ces études attribuent de légers avantages au laser Nd-YAG, les résultats ne sont pas cliniquement significatifs et ne tiennent pas à long terme.

Lasers Er-YAG

Sgolastra F, Petrucci A, Gatto R, Monaco A. Efficacy of Er:YAG laser in the treatment of chronic periodontitis: systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2012;27(3):661-73. Epub 2011 May 7.

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Perle clinique du JADC : Les lasers erbium sont ceux qui offrent le plus grand potentiel pour assurer un surfaçage radiculaire efficace. Il n'existe toutefois aucune donnée montrant que ces lasers donnent de meilleurs résultats cliniques que le DSR.

Points clés :

• Selon des résultats obtenus in vitro, le laser Er-YAG élimine le tartre et annule les effets des endotoxines.
• Cinq études limitées (105 patients au total) ont été incluses dans la revue systématique et la méta-analyse. Cependant, 2 de ces études comportaient un faible risque de biais et les 3 autres ont été jugées à haut risque de biais en raison du calcul inexistant de la taille de l'échantillon, d'une randomisation inadéquate et d'une description insuffisante des patients perdus de vue.
• La méta-analyse n'a révélé aucune différence entre le traitement au laser et le DSR en ce qui a trait à la réduction de la mesure au sondage parodontal, à l'amélioration du niveau d'attache clinique ou à l'augmentation de la récession après 6 ou 12 mois.

Pourquoi recommander cet article :

Il s'agit d'une revue de grande qualité qui a utilisé une méthodologie plus rigoureuse que les précédentes. Les résultats de cette étude appuient les conclusions d'autres méta-analyses publiées dans 3 autres revues^4,5,6.

Thérapie photodynamique antimicrobienne

Sgolastra F, Petrucci A, Gatto R, Marzo G, Monaco A. Photodynamic therapy in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci. 2011;Oct 16. (Epub, version imprimée à paraître)

L'accès à la version intégrale de cet article est expiré.

Perle clinique du JADC : Selon les meilleures données actuellement disponibles, la thérapie photodynamique (TPD) n'est pas supérieure au DSR lorsque l'une ou l'autre de ces techniques est utilisée seule. À court terme, la TPD combinée au DSR présente toutefois certains avantages, mais les résultats ne sont pas significatifs sur le plan clinique. De plus, tout avantage observé ne semble pas persister au-delà de 3 mois.

Points clés :

• Le DSR sous-gingival est la méthode la plus courante pour le traitement de la parodontite; cependant, ce traitement mécanique n'élimine pas complètement les pathogènes parodontaux, et des bactéries peuvent persister dans le cément radiculaire et les tubules dentinaires ou migrer de réservoirs à l'intérieur de la bouche vers des sites parodontaux.
• Plusieurs traitements d'appoint ont été proposés pour améliorer les résultats cliniques et microbiologiques du traitement parodontal non chirurgical, notamment la thérapie photodynamique (TPD). Des recherches menées en laboratoire et sur des animaux montrent que la TPD est un traitement antimicrobien efficace, car l'activation des colorants photosensibles par la lumière – en présence d'oxygène – mène à la formation de radicaux libres qui ont un effet cytotoxique sur les microorganismes.
• Une revue systématique incluant une méta-analyse a comparé des patients traités par TPD seulement à des patients traités par TPD et DSR ou par DSR seulement.
• Les résultats de la méta-analyse montrent que les patients traités par TPD et SR ont présenté, après 3 mois, de très légers avantages par rapport à ceux traités seulement par DSR, en ce qui a trait au gain d'attache clinique (0,07 à 0,40 mm) et à la réduction de la mesure au sondage parodontal (0,04 à 0,37 mm).
• Aucune différence n'a toutefois été observée entre les 2 groupes après 6 mois.
• Les changements microbiologiques ont varié considérablement d'une étude à l'autre, 2 études favorisant la TPD avec DSR pour la réduction des espèces bactériennes, alors que 2 autres n'ont indiqué aucune différence.

Pourquoi recommander cet article :

Cet article se base sur les meilleures pratiques courantes pour faire un examen approfondi des études disponibles. Les auteurs ont utilisé une vaste stratégie de recherche sans restrictions linguistiques et ont exclu le risque de biais de publication (c.-à-d. inclusion uniquement d'études montrant des résultats positifs).

Références

• Niederman, R. Are lasers as effective as scaling for chronic periodontitis? Evid Based Dent. 2011;12(3):80-1. doi:10.1038/sj.ebd.6400811
• Gómez C, Domínguez A, García-Kass AI, García-Nuñez JA. Adjunctive Nd:YAG laser application in chronic periodontitis: clinical, immunological, and microbiological aspects. Lasers Med Sci. 2011;26(4):453-63. Epub 2010 Jun 10.
• Qadri T, Javed F, Poddani P, Tunér J, Gustafsson A. Long-term effects of a single application of a water-cooled pulsed Nd:YAG laser in supplement to scaling and root planing in patients with periodontal inflammation. Lasers Med Sci. 2011;26(6):763-6. Epub 2010 Jun 27.
• Cobb CM. Lasers in periodontics: a review of the literature. J Periodontol. 2006;77(4):545–64.
• Schwarz F, Aoki A, Becker J, Sculean A. Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):29-44.
• Karlsson MR, Diogo Löfgren CI, Jansson HM. The effect of laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment in subjects with chronic periodontitis: a systematic review. J Periodontol. 2008;79(11):2021-8.

Autres articles d'intérêt :

• Herrera, D. Insufficient evidence for photodynamic therapy use in periodontitis. Evid Based Dent. 2011;12(2):46. doi: 10.1038/sj.ebd.6400791
• Atieh MA. Photodynamic therapy as an adjunctive treatment for chronic periodontitis: a meta-analysis. Lasers Med Sci. 2010;25(4):605-13.  Epub 2009 Dec 19.
• Azarpazhooh A, Shah PS, Tenenbaum HC, Goldberg MB. The effect of photodynamic therapy for periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2010;81(1):4-14.