JADC Express – Numéro 6, 2012

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Exploiter au maximum la liaison à la dentine

Dans ce numéro du JADC Express, le Dr Stephen Ferrier, professeur adjoint en dentisterie restauratrice à l'École de médecine et de médecine dentaire Schulich, présente 4 articles sur la liaison à la dentine, qui examinent les avantages des différents systèmes et comparent les résultats obtenus en laboratoire à ceux en pratique clinique, ainsi que l'efficacité des différents systèmes de liaison durant des études cliniques.

Introduction

• La liaison à la dentine est un facteur déterminant du succès des restaurations en résine composite (et d'autres types de restaurations). Il s'agit toutefois d'un processus complexe et difficile. L'échec de la liaison à la dentine contribue à la durée de vie relativement courte des restaurations en composite (en moyenne 5,7 ans)¹.
• L'émail et la dentine sont des substrats de liaison très différents. La liaison à l'émail mordancé crée une couche hybride fiable, qui est composée de prismes et de cristallites d'apatite entourés de résine. Dans la dentine, la présence d'eau et de collagène rend le processus de liaison par hybridation beaucoup plus complexe. Le mordançage de la dentine a pour effet de dépouiller le collagène de la couche minérale d'hydroxyapatite, ce qui produit une couche hybride composée de fibrilles de collagène entourées de résine.
• Les systèmes de liaison à la dentine incluent 3 composantes de base : le conditionneur (agent de mordançage), l'apprêt et la résine adhésive. La composition et la formulation des produits du commerce varient toutefois, ce qui donne lieu à une variété de présentations et à un large éventail de produits – et à différentes procédures d'application.
• Le mécanisme par lequel la liaison à la dentine se dégrade au fil du temps est maintenant bien connu et on cherche aujourd'hui à mettre au point de nouveaux matériaux pour résoudre ce problème.

Quels sont les avantages des systèmes mordançage-rinçage en plusieurs étapes?

Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjaderhane L, Carvalho RM, Carrilho M, et al. State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater. 2011;27(1):1-16.

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Perle clinique du JADC : Les systèmes mordançage-rinçage en 3 étapes sont les plus vieux sur le marché. Bien qu'ils exigent une technique clinique rigoureuse, ces systèmes sont ceux qui – de tous les systèmes de liaison à la résine – procurent la plus grande résistance d'adhésion à la dentine (souvent supérieure à la résistance d'adhésion à l'émail) et les meilleurs taux de rétention. Chaque étape pourrait être modifiée afin de résoudre le problème de dégradation de la liaison.

Points clés :

• Cet article résume l'état actuel des connaissances sur le processus d'hybridation, grâce auquel 2 matériaux totalement incompatibles (dentine et résine composite) peuvent se fixer l'un à l'autre.
• L'un des principaux développements est lié à la technique de mordançage total, qui consiste à appliquer de l'acide phosphorique sur l'émail et la dentine. Les réactions pulpaires indésirables qui surviennent sont dues à l'échec de la liaison et à la micro-infiltration – et non au traitement par l'acide.
• Un autre élément clé est celui de la liaison en milieu humide, en vertu duquel le collagène doit être maintenu hydraté pour que l'apprêt puisse pénétrer entre les fibrilles. L'assèchement de la dentine cause la désintégration du réseau de collagène et crée une mauvaise adhésion. Heureusement, une simple réhydratation peut permettre de restaurer un réseau de collagène qui a été dégradé à la suite d'un surséchage accidentel.
• Deux facteurs semblent causer la dégradation de la liaison à la dentine :
1. Un processus de liaison imparfait. Il peut arriver que la dentine soit déminéralisée trop en profondeur, que l'humidité soit trop élevée et que l'apprêt ne pénètre pas complètement autour des fibres de collagène déminéralisé. Ceci a pour effet de créer des vides et des canaux remplis d'eau, où le collagène n'est pas recouvert de résine.
2. La déminéralisation de la dentine par l'acide a non seulement pour effet d'exposer le collagène essentiel à l'adhésion dentinaire, mais aussi de libérer des protéines (incluant des enzymes hydrolytiques) qui se sont déposées ou qui ont été emprisonnées durant la formation de la dent. Au fil du temps, ces protéines pénètrent dans les vides et les canaux et provoquent la dégradation des fibres exposées de collagène.
• Les systèmes en 3 étapes sont les plus susceptibles d'offrir une liaison à la dentine résistante à la dégradation.

Raisons de recommander cet article :

Cet article passe en revue les recherches théoriques, scientifiques et cliniques sur la liaison à la dentine. On y présente une vue d'ensemble complète de l'évolution de nos connaissances sur ce processus au cours des 3 dernières décennies.

Quels sont les avantages des systèmes d'automordançage?

Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater. 2011;27(1):17-28.

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Perle clinique du JADC : Les systèmes d'automordançage considérés comme étant faiblement acides sont ceux qui semblent offrir les meilleurs résultats. Cependant, leur faible acidité crée une liaison moindre à l'émail et augmente le risque de dégradation marginale. Il est donc recommandé de mordancer (et rincer) uniquement l'émail avec de l'acide phosphorique, puis d'appliquer l'adhésif automordançant doux à la fois sur la dentine non mordancée et sur l'émail mordancé.

Points clés :

• Les adhésifs automordançants sont offerts sous de nombreuses présentations différentes :
• Systèmes en 2 étapes qui requièrent l'application d'un apprêt automordançant,  puis d'une résine adhésive
• Systèmes en une étape qui exigent le mélange des 2 composants, immédiatement avant leur application
• Systèmes en une étape offerts sous forme prémélangée (véritables adhésifs monocomposants)
• Les adhésifs automordançants contiennent des monomères fonctionnels (acides) qui réagissent avec l'hydroxyapatite. Il semble que le succès des adhésifs automordançants soit lié à la stabilité des composés qui se forment lorsque les monomères fonctionnels réagissent avec l'hydroxyapatite à l'intérieur de la structure de la dent, étant donné que les produits de réaction ne sont pas rincés (contrairement aux systèmes de type mordançage et rinçage).
• L'application clinique est jugée plus rapide et plus conviviale, car le mordançage et le rinçage n'ont pas à être faits en 2 étapes distinctes et que, dans la plupart des cas, cette technique permet d'éviter le difficile processus de liaison en milieu humide.
• Les agents utilisés déminéralisent et pénètrent simultanément la structure de la dent, de sorte que le collagène dénudé n'est pas exposé aux enzymes hydrolytiques. 
• Les adhésifs automordançants ont aussi été associés à une sensibilité postopératoire moindre – qui s'explique sans doute par leur plus faible acidité, qui a tendance à causer une oblitération moindre des bouchons dentinaires au niveau de la boue dentinaire et à moins ouvrir les tubuli dentinaires que le mordançage classique à l'acide phosphorique.
•  L'acidité est déterminante du succès. Les systèmes dits « légèrement acides » (pH de 2 environ), qui utilisent un composé du nom de 10-MDP, sont ceux qui donnent les meilleurs résultats.
• En général, les systèmes d'automordançage en 2 étapes donnent de meilleurs résultats que ceux en une seule étape. Dans ce dernier cas, le mélange des substances hydrophobes et hydrophiles réduit la résistance d'adhésion et la durabilité de la liaison et augmente le taux de sorption d'eau et la perméabilité de la couche hybride.

Raisons de recommander cet article :

Cet article examine les principes des adhésifs automordançants et passe en revue les effets d'adhésifs automordançants de compositions diverses sur la structure de la dent et sur la qualité de la liaison obtenue. Il présente des données cliniques sur les différentes techniques et sur les résultats obtenus en fonction du produit.

Dans quelle mesure la science permet-elle de déterminer l'efficacité clinique des agents de liaison à la dentine?

Carvalho RM, Manso AP, Geraldeli S, Tay FR, Pashley DH. Durability of bonds and clinical success of adhesive restorations. Dent Mater. 2012; 28(1):72-86.

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Perle clinique du JADC : Dans l'ensemble, les études en laboratoire et les essais cliniques montrent que les systèmes de liaison à la dentine qui donnent de bons résultats en laboratoire donnent de meilleurs résultats en situations cliniques. Il existe toutefois de grandes disparités entre les résultats obtenus en laboratoire et le succès en pratique clinique, ce qui signifie qu'il faut interpréter avec prudence les résultats des analyses qui ne portent que sur un seul paramètre, p. ex., la résistance adhésive en tension.

Points clés :

• En laboratoire, les essais de liaison à la dentine sont habituellement réalisés sur une dentine non carieuse de troisième molaire, qui a été préparée avec soin avec un papier abrasif à grain fin. En clinique, toutefois, le substrat de liaison dans la cavité préparée est préparé avec une fraise et il peut y avoir atteinte carieuse de la dentine.
• L'évaluation clinique des adhésifs dentinaires est faite sur des lésions cervicales non carieuses (LCNC), conformément aux recommandations de l'American Dental Association. Ces lésions sont de bons modèles pour évaluer les adhésifs, car elles offrent un accès visuel facile pour la mise en place et l'examen et une préparation facile ou minimale, réduisant ainsi bon nombre des facteurs cliniques potentiels de confusion. Cette dentine s'avère toutefois un substrat de liaison difficile pour tout système; aussi n'est-il pas étonnant que la résistance d'adhésion établie à partir de l'évaluation clinique des LCNC soit nettement inférieure aux résultats obtenus en laboratoire.
• La dégradation de la liaison à la dentine peut survenir rapidement en laboratoire, mais elle survient plus lentement en conditions cliniques. Les études en laboratoire montrent qu'il est possible de prévenir la dégradation de la liaison à la dentine, lorsque la liaison à l'émail crée un scellement complet tout autour de la préparation cavitaire; cependant, les études in vivo sur des restaurations de classe I montrent toujours des signes de dégradation.
• Bien que l'adhésion dentinaire contribue clairement à l'échec de la restauration, il est important de mettre les choses en contexte. Les caries secondaires sont une importante cause de l'échec des restaurations en résine composite, et le risque de carie est un meilleur indicateur de l'échec de la restauration que le type d'adhésif utilisé.

Raisons de recommander cet article :

Les auteurs examinent la durabilité de la liaison et son lien avec les résultats cliniques, en soulignant plusieurs différences importantes entre les essais cliniques et les études en laboratoire.

Comment les différents systèmes de liaison se comparent-ils sur le plan clinique?

Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: A systematic review of current clinical trials. Dent Mater. 2005; 21(9):864-81.

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Perle clinique du JADC : Bien que le ciment de verre ionomère et ses dérivés surclassent toutes les catégories et tous les types d'adhésifs dentinaires à base de résine dans cette revue exhaustive des données cliniques sur la rétention, dire que les ciments de verre ionomère sont des adhésifs dentinaires « supérieurs » est une généralisation excessive trompeuse. Il est cependant vrai que ces matériaux offrent la solution manifestement la plus fiable pour la restauration de LCNC.

Points clés :

• Les auteurs ont examiné les études cliniques, y compris les résumés de conférences et les articles évalués par des pairs et publiés dans des revues savantes, de janvier 1998 à mai 2004, sur les taux de rétention de restaurations de classe V sur la face buccale de LCNC.
• Les résultats sont exprimés en taux annuel moyen d'échec (en %) avec écart-type, pour les 5 catégories d'adhésifs suivantes :
• Systèmes mordançage-rinçage en 3 étapes : 4,8 ± 4,2 % (fourchette de 0 à 16 %)
• Systèmes mordançage-rinçage en 2 étapes : 6,2 ± 5,5 % (fourchette de 0 à 19,5 %)
•  Systèmes d'automordançage en 2 étapes : 4,7 ± 5,0 % (fourchette de 0 à 19,3 %)
• Systèmes d'automordançage en 1 étape : 8,1 ± 11,3 % (fourchette de 0 à 48 %)
• Ciment de verre ionomère et ciment de verre ionomère modifié à la résine : 1,9 ± 1,8 % (fourchette de 0 à 7,6 %).
• Les auteurs concluent que les systèmes de liaison de type mordançage et rinçage et à automordançage peuvent donner des taux de rétention clinique acceptables. Les tentatives visant à simplifier le processus d'application ont toutefois eu pour effet de réduire l'efficacité de ces 2 catégories d'adhésifs. Les ciments de verre ionomère et leurs dérivés ont donné de meilleurs résultats que tous les adhésifs dentinaires à base de résine.
• Une revue faite en 2010⁴ de cette étude a mis en lumière plusieurs limites, ayant trait notamment aux dates d'inclusion dans l'étude et au haut degré de variabilité entre les études sur le même type d'adhésif. De plus, l'échec de la restauration a été le seul critère d'échec utilisé; or les propriétés mécaniques des ciments de verre ionomère diffèrent de celles de la résine composite. Là encore, même si les ciments de verre ionomère ont clairement devancé les autres matériaux dans une revue d'études cliniques évaluant l'adhésion en conditions cliniques, cela ne signifie pas que ce matériau soit le meilleur adhésif dentinaire.

Raisons de recommander cet article :

Bien que les données originales pour cet article datent d'environ 8 ans, ce rapport demeure, aujourd'hui encore, celui qui est considéré comme le plus complet et celui faisant le plus autorité à ce jour – il est cité dans les 3 articles de ce numéro du JADC Express et figure dans bon nombre de manuels de médecine dentaire courants^2,3.

Références

1. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health: National Institute for Dental and Craniofacial Research. National Institute of Dental and Craniofacial research: Strategic Plan 2009-2013. May 2009. Disponible au: http://www.nidcr.nih.gov/Research/ResearchPriorities/StrategicPlan/
2. Van Noort R. Introduction to Dental Materials. 3rd ed. Edinburg (NY): Mosby/Elsevier; 2007.
3. Summitt JB, Robbins JW, Hilton TJ, Schwartz RS, editors. Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. 3rd ed. Chicago (IL): Quintessence Publishing; 2006.
4. Heintze SD, Roulet JF. Glass ionomer derivates have better retention rates in cervical restorations compared to self-etching adhesive systems. J Evid Based Dent Pract. 2010; 10(1):18-20.