JADC Express – Numéro 7, 2012

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L'irrigation par ultrasons est-elle nécessaire en endodontie?

La Dre Bettina Basrani, professeure agrégée à la Faculté de médecine dentaire de l'Université de Toronto, présente 3 articles qui examinent de récentes données probantes sur les techniques d'irrigation du canal radiculaire, en s'intéressant plus particulièrement à l'irrigation ultrasonique passive.

Introduction

• Le succès du traitement endodontique repose sur l'efficacité avec laquelle sont éliminés les restes de tissus pulpaires sains et nécrosés, les microorganismes et les toxines microbiennes du système radiculaire.
• La complexité de l'anatomie du canal radiculaire fait en sorte qu'il est impossible d'obtenir une mise en forme et un nettoyage complets de celui-ci avec les techniques endodontiques actuelles. Les irrégularités dans les parois du canal radiculaire, notamment les extensions ovales, les isthmes et les deltas apicaux, sont particulièrement préoccupantes.
• À l'intérieur des canaux ovales, les instruments ne peuvent entrer en contact qu'avec 40 % des parois apicales lorsqu'une technique rotative est utilisée.
• L'irrigation est une étape essentielle du traitement de canal, car elle permet de nettoyer le canal au-delà de la zone atteinte par les instruments.
• Il faudrait mener des études bien contrôlées pour évaluer l'efficacité clinique de méthodes d'irrigation précises.

Quels sont les dispositifs disponibles pour la distribution et l'agitation de la solution d'irrigation dans le canal radiculaire?

Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR. Review of Contemporary Irrigant Agitation Techniques and Devices. J Endod. 2009;35(6):791–804.

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Perle clinique du JADC : La question demeure non résolue à savoir si les techniques d'agitation de la solution d'irrigation actuellement disponibles sont vraiment nécessaires pour améliorer les résultats cliniques du traitement endodontique, car aucune corrélation n'a encore été établie entre l'efficacité clinique de ces techniques et l'amélioration des résultats du traitement.

Points clés :

• Les avancées technologiques au cours de la dernière décennie ont mené à la mise au point de nouveaux dispositifs d'agitation qui utilisent divers mécanismes pour le transfert de la solution d'irrigation, le débridement des tissus mous et aussi – selon la philosophie du traitement – l'élimination de la boue dentinaire.
• Ces dispositifs peuvent être répartis entre les systèmes d'agitation manuels (comme les seringues classiques, les limes actionnées par mouvement de pompage ou les pointes de gutta-percha) et les systèmes automatiques. Dans l'ensemble, les systèmes d'agitation automatiques semblent mieux nettoyer les canaux que les systèmes classiques d'irrigation à la seringue.
• Alors que de nombreuses études in vitro ont évalué l'efficacité de diverses techniques d'irrigation endodontique, il existe peu d'études cliniques bien contrôlées. Les auteurs de l'article de synthèse proposent que d'autres études soient menées pour évaluer efficacement des techniques d'irrigation précises, à l'aide de modèles de débris et de biofilm normalisés.
• Il n'existe encore aucune étude fondée sur des données probantes qui permette d'établir une corrélation entre l'efficacité clinique de ces dispositifs et l'amélioration des résultats du traitement.

Raisons de recommander cet article : Cet article présente une vue d'ensemble complète des techniques actuellement disponibles pour l'agitation de la solution d'irrigation – lesquelles sont réparties en 2 catégories générales : les techniques manuelles (comme l'agitation à la seringue et l'agitation manuelle) et celles automatiques (comme l'agitation sonique et ultrasonique et l'agitation par pression négative) – et de leur efficacité de débridement. Il est crucial pour les scientifiques de comprendre l'efficacité clinique de ces techniques, afin de pouvoir améliorer la conception et la convivialité des prochaines générations de systèmes d'agitation et de pouvoir corroborer les allégations des fabricants quant au rôle essentiel de ces systèmes en endodontie moderne.

L'irrigation passive est-elle plus efficace que l'irrigation à la seringue pour le nettoyage du canal radiculaire?

van der Sluis LWM, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR. Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature. Int Endod J. 2007;40(6):415–26.

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Perle clinique du JADC : Selon cette revue de la littérature, l'irrigation ultrasonique passive (PUI) semble être utilisée comme traitement d'appoint pour le nettoyage du système radiculaire. La PUI est plus efficace que l'irrigation classique à la seringue utilisée seule, en ce qui a trait à l'élimination des restes de tissus pulpaires, des débris dentinaires et des bactéries planctoniques.

Points clés :

• L'irrigation du canal radiculaire par ultrasons peut être réalisée avec ou sans instrumentation ultrasonique simultanée.
• La PUI fait référence à la technique d'irrigation aux ultrasons sans coupe ni mise en forme du canal.
• La PUI peut être exécutée avec une petite lime ou un fil lisse (calibre 10-20), qui oscille librement dans le canal radiculaire pour transmettre l'énergie acoustique à la solution d'irrigation, ce qui induit un puissant microcourant acoustique (mouvement circulaire ou mouvement de vortex rapide du liquide autour de la lime qui vibre à l'intérieur du canal radiculaire).
• La PUI peut être un important complément du nettoyage du système radiculaire et elle constitue une technique de nettoyage plus efficace que l'irrigation classique à la seringue, car elle élimine davantage de tissus organiques, de bactéries planctoniques et de débris dentinaires du canal radiculaire.
• La PUI peut être efficace dans les canaux courbes, et un fil métallique lisse peut être aussi efficace qu'une lime K.
• La conicité et le diamètre du canal radiculaire sont 2 paramètres importants pour déterminer l'efficacité d'élimination des débris dentinaires.
• L'hypochlorite de sodium est une solution plus efficace que l'eau pour l'irrigation ultrasonique passive.
• Selon 2 études incluses dans la revue, l'irrigation par ultrasons s'est révélée plus efficace que l'irrigation sonique pour éliminer les débris dentinaires du canal radiculaire; les auteurs d'une autre étude n'ont toutefois observé aucune différence.

Raisons de recommander cet article : Même s'il s'agit ici d'une revue de la littérature et non d'une revue systématique avec méta-analyse, les auteurs font une analyse détaillée de l'irrigation ultrasonique passive, en expliquant très clairement les différents paramètres qui contribuent à accroître l'efficacité des solutions d'irrigation d'usage courant. Les auteurs possèdent une expertise du domaine et ont publié de nombreux articles sur la question.

Pourquoi utilise-t-on les ultrasons comme technique d'agitation des solutions d'irrigation dans les canaux radiculaires?

Mozo S, Llena C, Forner L. Review of ultrasonic irrigation in endodontics: increasing action of irrigating solutions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(3):e512-6.

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Perle clinique du JADC : Tous s'entendent pour dire que l'irrigation ultrasonique passive est plus efficace que l'irrigation classique avec seringue et aiguille pour éliminer les tissus pulpaires et les débris dentinaires. Les auteurs de la revue concluent toutefois qu'il est possible d'améliorer le taux de succès du traitement endodontique en combinant l'irrigation classique à la seringue (durant la phase initiale de la préparation canalaire) avec une irrigation intermittente par PUI durant la dernière phase, après la préparation du système radiculaire.

Points clés :

• Selon la littérature actuelle, l'irrigation aux ultrasons pourrait avoir un effet très positif sur le nettoyage et la désinfection du système radiculaire, comme le démontrent de nombreuses études in vitro.
• Le fait de combiner l'irrigation classique avec l'irrigation aux ultrasons facilite l'accès aux zones difficiles du canal, ce qui améliore l'élimination des bactéries et de la boue dentinaire dans l'ensemble du système radiculaire et contribue ainsi à accroître le taux de succès du traitement endodontique.
• La PUI pourrait être plus efficace que l'irrigation classique avec seringue et aiguille pour éliminer les tissus pulpaires et les débris dentinaires, car les ultrasons augmentent la vitesse et le débit de la solution dans le canal durant l'irrigation.Ceci permet d'éliminer davantage de débris, de réduire le tassement apical et d'améliorer l'accès des produits chimiques aux canaux accessoires, et produit un effet de rinçage.
• Selon certains, l'utilisation de NaOCl à 3 % durant la PUI semble éliminer complètement la boue dentinaire; d'autres études utilisant différentes solutions d'irrigation ou différentes concentrations de NaOCl ont toutefois donné des résultats moins concluants.
• De nombreux chercheurs ont démontré que l'utilisation de la PUI après une instrumentation manuelle et rotative réduit sensiblement le nombre de bactéries et permet d'obtenir des résultats nettement meilleurs que l'irrigation avec aiguille et seringue.
• Selon certains auteurs, l'activation de la solution d'irrigation par les ultrasons est surtout efficace après la mise en forme du canal radiculaire, durant la dernière phase d'irrigation, car l'aiguille peut alors pénétrer sur toute la longueur de travail, ce qui augmente l'efficacité de l'irrigation. Certains auteurs ont défini les facteurs qui favorisent l'irrigation : profondeur d'insertion de l'aiguille, proportion du rayon du canal radiculaire par rapport à l'aiguille d'irrigation et diamètre du canal préparé.

Raisons de recommander cet article : Cet article présente une synthèse intéressante de la littérature actuelle qui examine des questions pratiques liées à l'utilisation des ultrasons, en particulier l'irrigation ultrasonique passive, comme technique complémentaire pour nettoyer les zones anatomiques difficiles d'accès à la fin du traitement de canal. Il est un fait bien documenté que la préparation chimiomécanique du canal radiculaire, suivie d'une désinfection supplémentaire (p. ex. par PUI) pour bien nettoyer les zones difficiles d'accès, est l'une des étapes les plus importantes du traitement ou retraitement endodontique non chirurgical.