Prise en charge de la douleur postopératoire

Douleur postopératoire (douleur nociceptive)

Douleur causée par la stimulation des fibres nerveuses périphériques par des stimuli nocifs, comme des stimulants mécaniques, thermiques ou chimiques. La majorité des patients disent ressentir de la douleur postopératoire lorsque les effets de l'anesthésie locale ou générale se sont dissipés. La douleur postopératoire est typiquement à son maximum à la fin de la première journée postopératoire (24 à 36 heures après la chirurgie).

Tableau clinique

Population

Adultes de plus de 25 ans

Facteurs de risque

• Contraceptifs oraux (peuvent causer une alvéolite)
• Tabagisme (peut causer une alvéolite)
• Traumatisme chirurgical

Signes

• Patient semble en détresse
• Comportements typiques d'une personne en douleur (p. ex. défense musculaire, peur d'être touché ou de bouger, fragilité émotive)
• Lorsque la douleur est occasionnée par une alvéolite, il peut y avoir une mauvaise odeur associée à des signes d'alvéole vide
• Zones apparentes de nécrose tissulaire, d'inflammation ou d'ulcération

Symptômes

• Anxiété ou agitation
• Insomnie
• Douleur associée aux dents adjacentes ou à l'arcade ipsilatérale opposée
• Otalgie (douleur de l'oreille)
• Période de latence avant l'apparition de la douleur, fréquemment associée à l'alvéolite
• Symptômes variables – peuvent être limités au champ opératoire ou diffus

Investigation

1. Obtenir des antécédents médicaux et dentaires complets.
   
   Si un autre clinicien a réalisé la chirurgie, poser des questions relatives à la chirurgie : degré de difficulté perçu, durée de la procédure, douleur préopératoire ou autres symptômes, degré de douleur ressenti dans la période initiale suivant la procédure, réaction aux analgésiques.
2. Lorsque la cause n'est pas apparente, considérer utiliser l'imagerie : des radiographies rétroalvéolaires ou panoramiques sont de bonnes options de départ, surtout si un autre clinicien a pratiqué la chirurgie.
3. Les patients présentant des signes et symptômes attribuables à une condition systémique concomitante pourraient nécessiter une évaluation médicale.
4. Réaliser des examens extra-buccal et intra-buccal pour évaluer de possibles sources de douleur. Les causes fréquentes incluent notamment :
   • Séquelles normales de la chirurgie
   • Ulcération de la muqueuse proximale consécutive à une chirurgie mineure
   • Retard de guérison des alvéoles où ont été réalisées les extractions et possible alvéolite
   • Infection de la plaie
   • Source secondaire ou diagnostic préopératoire erroné
5. On doit différencier la douleur du champ opératoire de la douleur musculaire consécutive à l'administration d'un anesthésique local (blessure causée par l'aiguille), à la tension ou à la contracture musculaire consécutive à un manque d'activité.
6. La douleur apparaissant de 3 à 4 jours après une extraction devrait faire l'objet d'un examen critique afin de déterminer si elle est causée par une alvéolite ou une infection.

Diagnostic

Selon l'examen clinique, la revue des antécédents du patient et l'examen radiographique, un diagnostic de douleur postopératoire est établi, et les autres étiologies possibles sont éliminées (p. ex. os à découvert, tissu macéré, douleur causée par une pathologie jusque-là non diagnostiquée).

Si un diagnostic ne peut être établi, consulter des collègues dentistes et médecins.

Diagnostic différentiel

• Séquelles normales
• Infection
• Problème temporomandibulaire (PTM)
• Alvéolite
• Névralgie atypique
• Overlay fonctionnel ou comportement modifié en raison de la douleur
• Lésion nerveuse iatrogène
• Fracture de la mâchoire

Traitement

Traitements initiaux courants

• Traitement combiné d'acétaminophène et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens afin de miser sur leurs propriétés synergiques, lorsque cela n'est pas contre-indiqué
• Analgésiques (opiacés ou non)
• Compresses froides

Autres traitements

• Administration de médicaments à même l'alvéole, en cas d'alvéolite
• Utilisation d'agents topiques pour traiter l'irritation de la muqueuse consécutive à la chirurgie
• Non-consommation de tabac durant la période postopératoire

Conseils

• La douleur postopératoire médiée par le système nerveux central (p. ex. dépendance et tolérances chimiques, troubles psychiatriques) doit aussi être prise en considération.
• Les dentistes devraient s'abstenir de prescrire des narcotiques à leurs patients lorsqu'aucune cause apparente n'explique la gravité de la douleur postopératoire supposément ressentie. Les individus sollicitant des médicaments exagèrent parfois grandement l'importance des symptômes ressentis, afin d'obtenir des narcotiques. Il peut s'avérer utile de demande l'avis d'un autre clinicien en pareil cas.

LES AUTEURS

	Le Dr Friedlich est un spécialiste en chirurgie buccale et maxillofaciale exerçant en cabinet privé à Toronto et à Brampton. Il est aussi membre du personnel actif du service de chirurgie du Centre de santé William Osler, en plus d'être chef de la division de chirurgie buccale et maxillofaciale du service de chirurgie à l'hôpital York Central et membre du personnel de l'hôpital de Toronto.
	Le Dr Blanas est spécialiste en chirurgie buccale et maxillofaciale au service de médecine dentaire du Centre des sciences de la santé Sunnybrook.

Écrire au : Dr. Joseph Friedlich, Bramalea Oral Surgery, 407-18 Kensington Road, Brampton, ON  L6T 4S5. Courriel : jfriedlich@sympatico.ca

Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.