Dépistage des lésions épithéliales potentiellement malignes et du carcinome spinocellulaire de la cavité buccale : Analyse des avantages et des risques

D'un point de vue personnel, il est impératif d'obtenir un diagnostic précoce. Du point de vue de la santé publique, toutefois, l'utilité du dépistage s'évalue en termes de probabilité. Et, souvent, ces perspectives sont incompatibles. Bien que l'on préconise depuis de nombreuses années le dépistage pour favoriser une détection précoce des maladies, cette pratique a récemment été remise en question pour bon nombre d'affections. Le présent article passe en revue les questions liées au dépistage des affections potentiellement malignes de la cavité buccale (APMCB), du carcinome spinocellulaire de la cavité buccale (CSCB) et du carcinome oropharyngé (COP).

Alors que l'incidence du CSCB et du COP associés au tabagisme est en baisse, le nombre de nouveaux cas de ces carcinomes dus au virus du papillome humain (VPH) est en hausse. De fait, jusqu'à 20 % des nouveaux cas de CSCB et jusqu'à 85 % des nouveaux cas de COP sont associés à ce virus^1,2.

L'étiopathogénie du carcinome spinocellulaire est importante, car les taux de guérison sont plus élevés dans les cas de CSCB et de COP associés au VPH que pour ceux liés au tabac ou à l'alcool³. Malheureusement, près des deux tiers des lésions sont détectées à un stade avancé, ce qui a une incidence sur les options de traitement et sur la complexité des traitements requis et augmente la morbidité et le coût du traitement. L'hypothèse voulant que la prise en charge des APMCB et du carcinome spinocellulaire à un stade précoce améliore les résultats pour le patient a mené à une intensification des efforts en faveur d'une détection précoce. Cependant, bien que l'on présume que la plupart des cas de CSCB sont précédés d'une affection potentiellement maligne, on ne sait pas si le carcinome oropharyngé résulte de lésions précurseurs potentiellement détectables.

Dépistage de santé publique

L'évaluation de l'utilité du dépistage repose en grande partie sur la prévalence de la maladie dans une population donnée. Or dans le cas d'affections peu répandues, comme les affections potentiellement malignes et le carcinome spinocellulaire de la cavité buccale, il est difficile d'évaluer cette utilité. De fait, les faux positifs peuvent accroître le fardeau pour le patient et le système de soins de santé. Le dépistage des affections de la cavité buccale est d'autant plus complexe qu'il est difficile de distinguer les lésions inflammatoires courantes d'une affection potentiellement maligne ou d'un carcinome spinocellulaire avec les tests auxiliaires actuels. Parmi les autres facteurs importants à prendre en compte, mentionnons les méthodes de dépistage disponibles, les risques potentiels associés aux tests de dépistage, le coût des tests, l'utilité des résultats, ainsi que les conséquences des faux positifs et des faux négatifs (tableau 1).

Pour mieux comprendre le dépistage du cancer de la bouche, il est utile de passer en revue le dépistage d'autres types de cancer, notamment le cancer du sein, du col de l'utérus, de la prostate, du côlon, de la peau et du poumon. Le dépistage d'autres affections courantes, comme l'hypertension, est également utile. L'hypertension est une affection répandue, dont les populations à haut risque sont bien connues et dont le dépistage est non invasif, rapide et peu coûteux; il est donc recommandé. En oncologie, toutefois, il peut arriver qu'il y ait résolution des cellules dysplasiques et même des cellules cancéreuses, et c'est la raison pour laquelle il est aujourd'hui recommandé de ne pas faire de test de Papanicolaou chez les jeunes femmes de moins de 21 ans. Nous n'avons pas de données sur la rémission des APMCB, du CSCB ou du COP. En ce qui concerne le cancer du poumon, il a été démontré que la tomodensitométrie⁴ est un outil de dépistage utile chez les patients à haut risque (p. ex., les grands fumeurs) âgés de 55 à 74 ans; cet outil n'est toutefois pas recommandé dans d'autres cas en raison de son coût élevé, de la radioexposition qui en résulte et des tests de suivi nécessaires (p. ex., biopsie pulmonaire), ce qui augmente les coûts et les risques. De même, la controverse persiste concernant le test de dépistage de l'antigène prostatique spécifique et la mammographie, et les lignes directrices à ce sujet sont continuellement revues sur la base des nouvelles données. Ces exemples illustrent quelques-unes des questions qui doivent être prises en compte pour le dépistage des APMCB, du CSCB et du COP.

Dépistage des lésions épithéliales potentiellement malignes et du carcinome spinocellulaire de la cavité buccale

Les lignes directrices actuelles ne recommandent pas le dépistage de masse des APMCB et du CSCB^4–6 et suggèrent plutôt un dépistage opportuniste combiné à l'examen buccodentaire durant la visite chez le dentiste^7,8.

Une seule étude appuie le dépistage dans une population à haut risque en Inde⁹. Dans cette étude, un examen clinique visant à détecter le CSCB à un stade précoce a été fait chaque année pendant trois ans chez 96 517 patients, parmi lesquels 205 cas de carcinome spinocellulaire ont été diagnostiqués. De ces cas, 41 % étaient des cancers de stade I ou II, et le taux de survie à 5 ans a été de 50 %. Parmi 87 655 personnes qui n'avaient pas été évaluées annuellement, 158 cas ont été diagnostiqués, dont 23 % étaient des cancers de stade I ou II; le taux de survie a été de 34 %. La détection des cancers à un stade précoce dans la population soumise au dépistage a donc réduit de 21 % la mortalité due au cancer de la bouche⁹.

Les tests de dépistage et de diagnostic doivent être évalués en fonction de leurs caractéristiques et de leurs résultats (tableau 2). Le risque de surdiagnostic (faux positifs) de CSCB et de COP peut se traduire par une augmentation des tests, parfois invasifs (il s'agit habituellement d'une biopsie mineure qui cause un inconfort de courte durée et augmente les coûts) et un risque de surtraitement⁹. L'exactitude des résultats de la biopsie peut elle aussi varier¹⁰. Il est important de souligner toutefois que la plupart des études n'examinent pas la valeur du diagnostic exact d'affections bénignes qui requièrent une prise en charge et qui, dans les études de dépistage, sont souvent désignées de « faux positifs ». Les faux négatifs sont sans doute les résultats les plus préoccupants, car ils peuvent avoir pour effet de rassurer à tort le patient et faire en sorte que des cancers non détectés continuent d'évoluer. En général, les tests plus sensibles sont plus susceptibles de produire un taux plus élevé de faux positifs et d'entraîner ainsi des analyses et des tests plus poussés, auxquels sont associés des risques et des coûts.

Analyse

Bien que la détection précoce des APMCB, du CSCB et du COP soit souhaitable, les données en faveur du dépistage sont limitées. Le fait de cibler les populations à haut risque (tableau 3), au sein desquelles la prévalence est plus élevée, pourrait accroître la valeur potentielle du dépistage. Les problèmes entourant le dépistage de maladies de faible prévalence rendent le dépistage plus complexe et augmentent le risque de faux positifs et de faux négatifs ainsi que les coûts. Ces problèmes continueront de poser des difficultés pour la détection du cancer de la bouche. À l'heure actuelle, les meilleures données probantes se limitent aux populations à haut risque, comme les personnes qui ont des antécédents de cancer des voies aérodigestives supérieures, qui font une grande consommation de tabac ou d'alcool, qui ont été exposées au VPH ou qui sont immunodéprimées. Il serait sans doute préférable d'évaluer ces populations dans les cliniques pour personnes à haut risque, comme les cliniques spécialisées dans le traitement des maladies des muqueuses, du cancer ou des infections transmissibles sexuellement. De fait, les lignes directrices formulées par l'American Dental Association en vue d'améliorer les tests auxiliaires (tableau 4) ciblent ces cliniques et centres de traitement pour populations à haut risque⁷.

Un dépistage opportuniste, combiné à l'examen dentaire et médical de routine, a été proposé, en particulier pour les populations à haut risque décrites précédemment. Malheureusement, certains membres de ces populations sont peu susceptibles de subir des examens dentaires et médicaux de routine, étant notamment freinés par le coût des soins et un savoir communautaire limité.

Le diagnostic d'une affection bénigne est utile pour le patient et peut mener à un traitement et à un suivi adéquats; un faux résultat positif indiquant une affection bénigne est alors utile pour traiter et rassurer le patient. En revanche, un faux négatif peut retarder le diagnostic. Dans le cas des lésions buccales, le problème vient de la difficulté de distinguer les réactions inflammatoires courantes des changements dysplasiques et malins. Les affections potentiellement malignes et même le carcinome spinocellulaire de la cavité buccale sont des processus complexes dont l'évolution est imprévisible, même si le risque qu'une affection potentiellement maligne évolue en cancer est plus élevé en présence de changements moléculaires plus avancés et de dysplasie¹¹.

Parmi les méthodes diagnostiques actuellement disponibles, le Council on Scientific Affairs de l'American Dental Association recommande dans de telles circonstances⁷ la coloration par le bleu de toluidine réalisée par des experts pour les patients à haut risque (données probantes de niveau I) ou la cytologie exfoliative (données probantes de niveau II); cependant, en raison des données limitées, il ne recommande pas que ces tests soient exécutés par des non-spécialistes ou chez des populations qui ne sont pas à haut risque. L'utilisation de l'imagerie par fluorescence a été proposée dans les cas connus de lésions épithéliales buccales potentiellement malignes et de carcinome spinocellulaire pour aider à en délimiter les contours⁷. Les résultats de la détection visuelle des lésions de la muqueuse buccale et du diagnostic histologique varient, et il semble qu'une expérience clinique, qu'un usage approprié des méthodes et que de nouveaux outils et appareils soient nécessaires pour améliorer le diagnostic^12,13. En raison du nombre limité d'études sur l'ensemble des tests auxiliaires utilisés en pratique générale, et de l'absence de données sur les taux de faux positifs et de faux négatifs, aucune recommandation ne peut être formulée à ce stade-ci, et toutes les méthodes sont considérées comme facultatives.

Tout comme dans le cas de lésions siégeant ailleurs dans l'organisme, on ne peut prévoir l'évolution des lésions buccales en cancer; il arrive en effet qu'il y ait résolution de la dysplasie et même d'un cancer précoce sans traitement, ce qui complique les décisions en matière de diagnostic et de traitement. En attendant d'avoir des outils de diagnostic plus prévisibles et de meilleures mesures de l'évolution des lésions, les décisions cliniques doivent actuellement s'appuyer sur les données probantes disponibles et sur l'expérience. La norme actuelle consiste à distinguer les lésions inflammatoires de la dysplasie et à exercer un suivi clinique cohérent, avec examens histologiques s'il y a lieu. Pendant que se poursuit la recherche de traitements plus efficaces, la prise en charge des affections buccales potentiellement malignes repose sur des données limitées, qui consiste en un traitement médical et en un suivi de près s'il y a lieu, comme c'est le cas pour les lésions dysplasiques détectées ailleurs dans l'organisme^14,15. Bien que la chirurgie puisse être envisagée plus souvent dans les cas de dysplasie grave, il n'en demeure pas moins que le risque d'évolution en cancer persiste et qu'un suivi est nécessaire.

Les autorités de santé publique ne recommandent pas de dépistage de masse pour les lésions buccales malignes, le carcinome spinocellulaire buccal ou le carcinome oropharyngé. Cependant, les recherches à ce sujet se poursuivent. Dans l'intervalle, il est suggéré de faire une évaluation opportuniste durant les examens dentaires de routine, car cela n'entraîne pas de coûts supplémentaires à moins d'avoir recours à des tests coûteux.

L'AUTEUR

	Le Dr Epstein est consultant pour le service d'otorhinolaryngologie et de chirurgie de la tête et du cou au centre de cancérologie City of Hope, à Duarte (Californie). Il collabore également avec le Samuel Oschin Comprehensive Cancer Institute du centre médical Cedars-Sinai, à Los Angeles, et exerce la médecine buccale en pratique privée à Vancouver.

Écrire au : Dr. Joel Epstein, City of Hope, 1500 East Duarte Road, Duarte, CA 91010, USA. Courriel : jepstein@coh.org.

Les opinions exprimées sont celles de l'auteur et ne reflètent pas nécessairement les opinions et les politiques officielles de l'Association dentaire canadienne.

Cet article a été révisé par des pairs.