sommaire
Lors de la fixation intermaxillaire (FIM) peropératoire, fixer directement sur les dents un fil à section rectangulaire en acier inoxydable préformé d’adaptation minimale avec une résine composite photopolymérisable peut offrir de nombreux avantages pour les cliniciens et les patients. En plus d’être plus facile et plus rapide que la mise en place de boîtiers classiques, cette procédure réduit le risque d’interférence occlusale et augmente le confort du patient. Grâce à l’utilisation de résine composite, le fil métallique s’ajuste avec précision à la face buccale de la dent, ce qui crée une unité d’ancrage entièrement passif. Des crochets sertissables peuvent être facilement ajustés le long du fil orthodontique pour créer une traction élastique postopératoire dans différentes directions. De plus, cette technique élimine les lésions des tissus mous et les dommages aux racines des dents – 2 risques qui sont associés à l’utilisation de mini-vis pour la FIM. Dans cette étude clinique, nous décrivons le cas d’un homme de 50 ans chez qui un dispositif d’ancrage passif a été créé afin de favoriser la FIM avant de procéder à l’avancement maxillo-mandibulaire pour traiter un grave syndrome d’apnées obstructives du sommeil.
Introduction
La création d’un dispositif d’ancrage entièrement passif est d’une importance fondamentale pour faciliter la fixation intermaxillaire (FIM) durant une chirurgie, lorsqu’on ne veut ni mouvement des dents, ni modification de la forme d’arcade. Une telle situation se présente durant l’expansion sagittale du squelette facial par avancement maxillo-mandibulaire pour le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)1 et la prise en charge de traumatismes maxillo-faciaux2,3. La hausse récente des chirurgies orthognathes, pratiquées sans ou avant un traitement orthodontique comme les chirurgies orthognathes sans traitement, a créé un besoin pressant pour ce type d’ancrage 4.
Cet article décrit une procédure simple pour la mise en place de fils passifs pour assurer la FIM durant une chirurgie.
Étude de cas
Un homme de 50 ans a été dirigé vers le service d’orthodontie de l’Université de Bologne, en Italie, par une clinique de traitement des troubles du sommeil. Ce patient avait reçu un diagnostic de SAOS grave : index apnées hypopnées (IAH) = 70,9; IAH en décubitus latéral = 31,7; IAH en décubitus dorsal = 85,2; taux moyen de saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) = 92,8 %; taux de SaO2 le plus bas = 78,0 %; désaturation moyenne = 8,4 %; proportion du sommeil avec SaO2 < 90 % = 14,4 %. Malgré les effets bénéfiques de la ventilation spontanée en pression positive continue, le patient ne tolérait pas ce traitement. Il a donc opté pour une chirurgie d’avancement maxillo-mandibulaire et avait donc besoin d’un dispositif d’ancrage passif pour la FIM.
Le patient présentait une relation sagittale des molaires de classe I d’Angle à droite et de classe II d’Angle à gauche, un important chevauchement supérieur et un chevauchement inférieur modéré, ainsi qu’un surplomb vertical antérieur trop grand (ill. 1).
Ill. 1a : Vue intrabuccale frontale du surplomb vertical antérieur trop grand.
Ill. 1b : Vue intrabuccale de la malocclusion de classe I d’Angle à droite.
Ill. 1c : Vue intrabuccale de la malocclusion de classe II d’Angle à gauche.
Ill. 1d : Vue occlusale supérieure montrant un important chevauchement supérieur.
Ill. 1e : Vue occlusale inférieure montrant un chevauchement inférieur modéré.
Des empreintes des deux arcades ont été réalisées et des fils rectangulaires en acier inoxydable de 0,018 × 0,025 po ont été pliés pour s’ajuster aux modèles. Malgré un important chevauchement dentaire, seul un pliage minimal a été nécessaire pour obtenir une adaptation passive des fils sur la face buccale des dents (ill. 2). Des crochets sertissables ont été placés le long des fils, aux sites interdentaires.
Ill. 2a : Vue frontale des fils rectangulaires en acier inoxydable pliés pour s’adapter à la face buccale des dents sur les modèles.
Ill. 2b : Vue occlusale supérieure du fil sur le modèle.
Ill. 2c : Vue occlusale inférieure du fil sur le modèle.
Les dents du patient ont été poncées, mordancées, rincées abondamment puis séchées. Après l’application d’un adhésif, les fils ont été mis en place et une petite quantité de résine composite photopolymérisable a été appliquée sur la face buccale des dents. Après la fixation des fils métalliques, une quantité supplémentaire de résine a été appliquée là où il en fallait (ill. 3).
Ill. 3a : Vue intrabuccale frontale après la mise en place des fils.
Ill. 3b : Vue latérale du côté droit.
Ill. 3c : Vue latérale du côté gauche.
Ill. 3d : Vue occlusale supérieure après la mise en place du fil
Ill. 3e : Vue occlusale inférieure après la mise en place du fil.
Discussion
Plusieurs méthodes, chacune comportant des avantages et des inconvénients, ont été proposées pour la FIM durant une chirurgie, notamment les suivantes : barres d’immobilisation d’arcade, diverses techniques de ligature métallique (causant des traumatismes aux rebords gingivaux et empêchant une hygiène buccodentaire optimale) et, plus souvent, des appareils orthodontiques fixes5. Dans ce dernier cas, la procédure courante consiste à insérer un fil rectangulaire en acier inoxydable dans les boîtiers, en pliant le fil de façon passive en suivant l’alignement des boîtiers pour maintenir la position préexistante des dents. Cette technique de pliage est toutefois difficile et longue et dépend fortement de l’habileté du clinicien. Elle peut être exécutée directement en bouche ou indirectement sur un modèle, la dernière technique ayant l’avantage de réduire la durée opératoire mais l’inconvénient d’augmenter les coûts. De plus, la prise des empreintes préopératoires peut non seulement être difficile à réaliser, mais elle peut aussi être douloureuse pour les patients ayant subi un traumatisme. Comme il est pratiquement impossible de plier un fil métallique de manière à ce qu’il soit totalement passif6, il faut utiliser des fils à sections plus petites que la fente des boîtiers – tant avec la technique directe qu’indirecte – de sorte qu’il persiste toujours un certain jeu entre le fil et le boîtier. On obtient donc un contrôle non optimal de la position des dents et il en résulte un mouvement non désiré des dents.
Comme solution de remplacement, un fil en acier inoxydable rectangulaire préformé d’adaptation minimale peut être fixé directement sur les dents au moyen d’une résine composite photopolymérisable. Cette procédure est facile à exécuter et, comme elle ne requiert pas la mise en place de boîtiers, elle offre une solution de remplacement utile lorsqu’un traumatisme rend l’ouverture de la bouche douloureuse et difficile. Les contacts occlusaux prématurés sont réduits, car il y a absence de boîtiers pouvant causer des interférences inter-arcades lorsqu’ils sont placés dans l’arcade inférieure, en particulier chez les patients avec surplomb vertical antérieur trop grand. Comme cette technique élimine le jeu entre le fil et la fente du boîtier, des fils à plus larges sections (0,018 × 0,025 po ou 0,019 × 0,025 po) peuvent être utilisés, ce qui augmente la rigidité et permet de mieux contrôler la position des dents. De plus, grâce à l’utilisation de résine composite, le fil s’adapte bien à la surface buccale de la dent et on obtient un dispositif d’ancrage entièrement passif, sans mouvement indésirable des dents. Enfin, des crochets sertissables peuvent facilement être placés et ajustés le long du fil – à chaque site interdentaire s’il le faut – ce qui permet un contrôle optimal de la direction de la traction élastique postopératoire.
L’utilisation de mini-vis a récemment été proposée comme technique de FIM rapide et facile, en particulier chez les patients ayant de nombreux ponts et couronnes. Les mini-vis peuvent être placées et retirées sans causer trop d’inconfort au patient et elles peuvent aussi être utilisées pour exercer une traction orthodontique postopératoire, à la condition que les forces requises soient relativement faibles5,7. Cependant, en raison de la courbure inhérente du processus alvéolaire, l’empiètement des fils ou des élastiques intermaxillaires peut causer une irritation gingivale et des lésions des tissus mous7, bien que l’utilisation de mini-vis à tête saillante spécialement conçues ait été proposée pour pallier ce problème5,7. De plus, même si une évaluation clinique et radiographique attentive peut réduire au maximum le risque de traumatiser des racines, les dents adjacentes peuvent être endommagées durant la mise en place des mini-vis, en particulier s’il y a chevauchement dentaire8. D’autres problèmes potentiels incluent la fracture ou la perte des mini-vis8.
L’utilisation de mini-vis pour la FIM pendant une chirurgie a récemment gagné en popularité5,7, et l’idée voulant que leur mise en place est plus facile que la fixation classique de boîtiers sur toutes les dents et la mise en place de fils en acier inoxydable est probablement répandue, en particulier chez les chirurgiens. Il ne fait aucun doute que les mini-vis sont indiquées chez les patients qui ont plusieurs ponts et couronnes et chez qui il peut y avoir échec de l’adhésion. Cependant, comme l’insertion de mini-vis est une procédure chirurgicale, des complications peuvent se produire et le coût biologique pour le patient augmente. Même si l’on considère qu’il est plus facile et plus rapide de mettre en place des mini-vis que des fils métalliques classiques, il est essentiel de faire une évaluation clinique et radiographique précise avant la chirurgie pour réduire au maximum le risque d’endommager la racine d’une dent adjacente. Enfin, comme les mini-vis ne peuvent pas être insérées n’importe où dans l’arcade dentaire, on obtient un contrôle moins optimal de la direction de la traction élastique postopératoire.
Conclusion
La technique décrite dans la présente étude de cas pourrait offrir une option utile pour faciliter la FIM durant une chirurgie. Les coûts économiques et, plus important encore, les coûts biologiques pour le patient ne sont pas supérieurs à ceux d’autres techniques chirurgicales ou orthodontiques de FIM. Le principal inconvénient de cette technique tient au risque de détachement de la résine composite photopolymérisable, bien que celle-ci puisse facilement être remplacée. Il s’agit d’une procédure prudente en ce qui a trait aux tissus mous, qui ne présente aucun risque d’endommager les dents; elle est aussi indiquée lorsqu’on cherche à éviter la douleur causée par l’ouverture de la bouche après un traumatisme, car la durée opératoire est moins longue que pour la mise en place de boîtiers classiques. De plus, la résine composite cause moins d’inconfort pour les patients que les boîtiers classiques. La plus grande rigidité du dispositif d’ancrage ainsi obtenu assure un meilleur contrôle de la position des dents. Enfin, comme il est facile d’ajuster des crochets sertissables sur le fil, il est possible d’exercer diverses forces vectorielles durant la FIM lorsqu’on souhaite obtenir un contrôle optimal de la direction de la traction élastique postopératoire.
Affiché le 22 décembre 2011
Mis à jour le 6 janvier 2012
LES AUTEURS
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Le Dr Alessandri Bonetti est professeur adjoint au Département d’orthodontie, École de dentisterie, Université de Bologne, Bologne (Italie). |
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La Dre Incerti Parenti est étudiante de cycle supérieur au Département d’orthodontie, École de dentisterie, Université de Ferrara, Ferrara (Italie). |
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Le Dr Gracco est professeur invité au Département d’orthodontie, École de dentisterie, Université de Ferrara, Ferrara (Italie). |
Écrire au : Dr Giulio Alessandri Bonetti, Département d’orthodontie, Université de Bologne, via San Vitale 59, 40125 Bologne, Italie. Courriel : giulio.alessandri@unibo.it
Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.
Cet article a été revu par des pairs.
Références
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- Gibbons AJ, Evans MJ, Abdullakutty A, Grew NR. Arch bar support using self-drilling intermaxillary fixation screws. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43(4):364.
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