Introduction
Un jeune homme de 20 ans a été dirigé vers notre service pour une tuméfaction et une douleur au maxillaire inférieur gauche. Depuis 12 ans, le patient avait subi plusieurs interventions chirurgicales qui n'avaient pas réussi à corriger son problème. Une asymétrie faciale due à un élargissement au niveau de l'angle mandibulaire gauche était apparente à l'examen extrabuccal (ill. 1). Les tomodensitométries (TDM) axiales ont révélé la présence d'une lésion radioclaire causant une expansion corticale du côté gauche du maxillaire inférieur (ill. 2a) et les TDM tridimensionnelles ont montré une importante asymétrie faciale causée par la lésion soufflante (ill. 2b).
À l'examen intrabuccal, les première et deuxième molaires inférieures présentaient de profondes lésions carieuses avec inflammation de la gencive adjacente et étaient douloureuses à la percussion. Les ganglions sous-mandibulaires régionaux étaient tuméfiés, sensibles et mobiles. Aucune enflure fluctuante, aucune fistule ni aucun écoulement ou signe de pathologie périapicale n'ont été observés.
Les première et deuxième molaires inférieures ont été extraites et une biopsie d'incision a été pratiquée. Les examens de suivi ont confirmé la guérison complète des alvéoles d'extraction; cependant, aucun signe de régression de la tuméfaction extrabuccale n'était apparent. Un diagnostic provisoire a été établi et une ablation complète de la lésion a été pratiquée.
Ill.1 : Photographie extrabuccale montrant une tuméfaction sur le bord inférieur du maxillaire gauche.
Ill. 2 : Tomodensitométrie axiale montrant une lésion radioclaire causant une expansion corticale du côté gauche du maxillaire inférieur (a) et tomodensitométrie 3D indiquant une importante asymétrie faciale (b).
Quel est votre diagnostic?
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel inclut l'ostéomyélite de Garré, la dysplasie fibreuse et l'ostéomyélite sclérosante diffuse chronique.
Ostéomyélite de Garré
L'ostéomyélite de Garré ou périostite proliférante est une ostéomyélite chronique non suppurante qui touche principalement les enfants et les adolescents1. Elle se manifeste généralement chez de jeunes patients âgés en moyenne de 13 ans2, bien que des cas sporadiques aient été observés chez des personnes de 20 à 65 ans3.
Le maxillaire inférieur est la zone la plus souvent atteinte dans la région maxillofaciale. Cette manifestation résulte d'une infection chronique de bas grade qui siège habituellement au niveau de l'apex d'une première molaire inférieure carieuse. L'infection se propage vers la surface de l'os et cause une inflammation du périoste et le dépôt de nouveau tissu osseux sous le périoste. Cette ostéoformation réactionnelle périphérique provoque un épaississement localisé du périoste. Le bord inférieur du maxillaire inférieur sous la première molaire carieuse est le siège le plus courant de la formation de masse dure et non sensible dans l'os cortical.
Dysplasie fibreuse
La dysplasie fibreuse des os est une anomalie squelettique qui se caractérise par une vaste prolifération de tissus fibreux dans la moelle osseuse causant la formation de lésions ostéolytiques, de fractures et de malformations. Les premiers symptômes se manifestent le plus souvent durant l'enfance ou l'adolescence, sous la forme d'ostéalgie et de fractures à répétition. D'autres manifestations cliniques courantes incluent les malformations osseuses et la compression neurologique, en particulier lorsqu'il y a atteinte du massif facial ou du crâne.
Les signes radiologiques de la dysplasie fibreuse consistent principalement en des lésions kystiques et lytiques, en une diminution de l'épaisseur corticale et, parfois, en un élargissement de la diaphyse.
L'aspect de la dysplasie fibreuse à la radiographie varie avec la maturation de la lésion, l'opacité augmentant généralement avec le stade de maturité. L'âge de survenue généralement plus jeune et la distribution unilatérale de la dysplasie fibreuse aident à la distinguer de la maladie de Paget qui, elle, touche des patients plus âgés et est souvent bilatérale.
Ostéomyélite sclérosante diffuse chronique
L'ostéomyélite sclérosante diffuse du maxillaire supérieur ou inférieur se caractérise par une douleur récurrente et une tuméfaction souvent associées à un trismus. Cette affection est causée par des organismes de faible virulence et son étiologie est mal définie. Une étiologie bactérienne a été proposée mais le traitement antimicrobien est habituellement inefficace. Les maladies parodontales chroniques, qui semblent offrir un point d'entrée pour les bactéries, jouent un rôle important dans l'étiologie et la progression de l'ostéomyélite sclérosante diffuse. Les dents carieuses dévitalisées ne sont habituellement pas en cause.
Bien que cette affection puisse se manifester à tout âge sans égard au sexe ou à la race, elle a tendance à être plus fréquente chez les femmes noires d'âge moyen.
À la radiographie, les lésions présentent une quantité variable de dépôt osseux et une sclérose diffuse à bords mal définis5.
Traitement
L'examen histopathologique du prélèvement biopsique laissait croire à une ostéomyélite chronique. Le patient a été opéré sous anesthésie générale avec intubation oro-endotrachéale. Une incision intrabuccale partant de la deuxième prémolaire inférieure gauche jusqu'à la branche montante du maxillaire inférieur a été pratiquée; un lambeau mucopériosté a été élevé et la lésion a été curetée et extraite. Une dernière évaluation histopathologique a révélé des altérations fibreuses de la moelle osseuse, une infiltration de cellules inflammatoires chroniques et des zones d'ostéoformation réactionnelle de formes irrégulières (ill. 3). Le diagnostic définitif d'ostéomyélite sclérosante diffuse chronique a été posé.
À l'examen de suivi après 6 mois, la taille de la tuméfaction avait diminué (ill. 4).
Ill. 3 : Examen histopathologique montrant des altérations fibreuses de la moelle osseuse (a), une infiltration cellulaire inflammatoire chronique (b) et des zones d'ostéoformation réactionnelle de formes irrégulières (c). Coloration à l'hématoxyline-éosine × 40.
Ill. 4 : Photographie extrabuccale montrant la régression de la masse dure du côté gauche.
LES AUTEURS
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Le Dr Sencimen est professeur agrégé au Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Académie médicale militaire Gulhane, Centre des sciences dentaires, Ankara, Turquie. |
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Le Dr Bayar est spécialiste au Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, Académie médicale militaire Gulhane, Ankara, Turquie. |
Écrire au: Dr Gurkan Rasit Bayar, Académie médicale militaire Gulhane, Département de chirurgie buccale et maxillofaciale, 06018, Ankara, Turquie. Courriel: gurkanbayar@yahoo.com
Les auteurs n'ont aucun intérêt financier déclaré.
Cet article a été révisé par des pairs.
Références
- Oulis C, Berdousis E, Vadiakas G, Goumenos G. Garre's osteomyelitis of an unusual origin in a 8-year-old child. A case report. Int J Paediatr Dent. 2000;10(3):240-4.
- Eswar N. Garre's osteomyelitis: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2001;19(4):157-9.
- Martin-Granizo R, Garcia-Gonzalez D, Sastre J, Diaz FJ. Mandibular sclerosing osteomyelitis of Garré. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121(6):828-9.
- Singer SR, Mupparapu M, Rinaggio J. Clinical and radiographic features of chronic monostotic fibrous dysplasia of the mandible. J Can Dent Assoc. 2004;70(8):548–52.
- Jones J, Amess TR, Robinson PD. Treatment of chronic sclerosing osteomyelitis of the mandible with calcitonin: a report of two cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43(2):173-6.