Traitement endodontique de régénération

La pulpotomie a été pratiquée une semaine après l'opération, sans doute avant que le test de vitalité pulpaire ne puisse donner des résultats exacts à la suite du traumatisme¹. Aurait-il été bénéfique pour le patient de retarder le test? De plus, on ne fait aucune distinction entre l'apexogenèse (préservation des cellules de la gaine épithéliale de Hertwig pour favoriser la fermeture de l'apex) et la régénération de la pulpe. Si l'on avait attendu davantage avant de pratiquer la pulpotomie (ou si l'on n'avait retiré que la portion coronaire de la pulpe), la fermeture de l'apex aurait-elle pu être plus complète?

Ces résultats ne portent que sur une période de 18 mois¹. Quelle est la probabilité que de tels résultats persistent à plus long terme? Y a-t-il des études qui établissent un lien entre, d'une part, la position verticale du nouveau pont dentinaire ou le rétrécissement radiculaire au-dessus de l'agrégat minéral de trioxyde (MTA) ou de l'hydroxyde de calcium et, d'autre part, la proximité réelle du pont avec l'apex ou son éloignement par rapport au MTA ou à l'hydroxyde de calcium? Selon mon expérience, ce pont se trouve la plupart du temps à quelques millimètres seulement au-dessus de l'endroit où se termine l'obturation au MTA; il peut donc se trouver passablement en deçà de l'apex, et ainsi, restreindre le traitement de canal et causer une ankylose ou une résorption radiculaire (ou les deux).

Citez comme suit : J Can Dent Assoc 2012;78:c115_f

Réponse des auteurs

Nous remercions les deux lecteurs pour leurs commentaires au sujet de notre exposé de cas¹.

Aucune pulpotomie n'a été pratiquée dans le cas présenté. Le traitement utilisé a consisté plutôt en une revascularisation (ou revitalisation) – un traitement de régénération qui diffère sensiblement de la pulpotomie, cette dernière étant généralement indiquée lorsqu'il y a exposition de la pulpe à la suite d'un traumatisme. Or, comme ce n'était pas le cas ici, aucune distinction n'a été faite entre l'apexogenèse (un résultat prévu de la pulpotomie) et la régénération. Contrairement à ce que laisse entendre le commentaire du D^r Furst, aucun test de vitalité pulpaire n'a été fait avant l'intervention, car il est bien connu que ce test est peu fiable sur de telles dents. De fait, le test a été réalisé des mois plus tard. Enfin, ni la pulpotomie (que nous n'avons pas pratiquée) ni quelque autre type de traitement endodontique n'aurait pu être reporté chez un patient présentant une douleur spontanée intense avec tuméfaction et mobilité. Nous reconnaissons que, sur des dents immatures traumatisées subissant une pulpotomie ou une pulpotomie partielle, la fermeture de l'apex pourrait être plus complète du fait de la présence de tissus pulpaires et périradiculaires sains qui favorisent l'apexogenèse. Dans le cas présent, toutefois, il n'y a pas eu apexogenèse.

Il ne fait aucun doute que d'autres données seront nécessaires pour mieux prévoir l'issue à court et à long terme des traitements endodontiques de régénération. Nous présentons ici la radiographie de contrôle à 30 mois (ill. 1), qui montre un léger rétrécissement du canal radiculaire, sans indication de la formation d'un nouveau pont au-dessus de la barrière coronaire de MTA. Ces deux résultats ont souvent été rapportés dans des procédures de revascularisation utilisant de l'hydroxyde de calcium comme traitement provisoire^2-4. Sur le plan clinique, les deux dents réagissent maintenant positivement au test de vitalité pulpaire (test au froid et test électrique), et les résultats du test de stimulation électrique se rapprochent lentement de ceux observés sur les dents adjacentes. Nous ne connaissons pas d'études qui ont examiné la position verticale d'un nouveau pont au-dessus du MTA, mais une augmentation tant qualitative^2,5 que quantitative^3,4 de l'épaisseur de la paroi dentinaire – un indicateur du rétrécissement du canal radiculaire – a été signalée. Un tel rétrécissement indique une consolidation d'une structure radiculaire par ailleurs compromise ce qui, à notre avis, compenserait toute limitation possible du traitement de canal.