Iniquité des soins buccodentaires prodigués aux aînés du Canada – première partie. L’état de santé buccodentaire

Cite this as: J Can Dent Assoc ;79:d114


Résumé

La santé buccodentaire est un élément qui contribue au bien-être et à la qualité de vie en général. L’Enquête canadienne sur les mesures de la santé, menée de mars 2007 à février 2009, a réuni de l’information sur les problèmes de santé buccodentaire affligeant les aînés. Les soins buccodentaires prodigués à ce groupe de la population sont inéquitables (surtout dans un système de rémunération à l’acte), ce que le vieillissement de la population canadienne ne fera qu’exacerber. Le présent article, premier d’une série de trois, traite des répercussions d’une mauvaise santé buccodentaire sur les personnes âgées. Le deuxième article examinera les iniquités causées par des obstacles financiers, comportementaux et physiques au sein du système de soins de santé canadiens et s’attardera aux facteurs éthiques liés à ce manque d’équité. Le troisième présentera des suggestions pour surmonter ces obstacles.

La bouche est le point d’entrée dans le corps. Une bonne santé buccodentaire est donc une partie intégrante du bien-être général et un élément qui contribue à la qualité de vie1. Selon Statistique Canada, l’espérance de vie des Canadiens et Canadiennes est respectivement de 79 ans et de 84 ans2. Bien qu’il n’y ait pas de définition universelle de ce qu’est l’âge d’or, on considère au Canada que quelqu’un âgé de 65 ans et plus est un aîné ou une personne âgée2. Plus de 80 % des aînés souffrent d’une affection chronique, tels l’arthrite, la cataracte, la dorsalgie, les troubles cardiovasculaires et le diabète sucré. Ces troubles empirent généralement avec l’âge, et éventuellement limitent les activités quotidiennes, y compris l’hygiène buccale et l’accès régulier à des soins buccodentaires4. En conséquence, même si le recours aux services médicaux augmente avec l’âge, le contraire se produit pour les services dentaires5. En effet, les aînés font les frais d’une iniquité des soins buccodentaires, surtout au sein d’un système de rémunération à l’acte6-8. Même si tous les résidents permanents du Canada ont accès à un régime de soins de santé généraux prépayés qui est administré par un gouvernement provincial ou territorial9, les mesures législatives régissant ces régimes ne couvrent pas les soins dentaires10.

La présente série de trois articles traite des iniquités dont sont victimes les patients âgés dans un système où les services dentaires sont rémunérés à l’acte. Ce premier article décrit l’état de santé buccodentaire des aînés du Canada, selon les résultats d’une enquête récente sur la santé, et met en lumière l’incidence de la santé buccodentaire sur le bien-être général. Le deuxième article abordera brièvement les régimes publics et privés de soins buccodentaires offerts au Canada, examinera le manque d’équité des soins dont les aînés sont victimes et s’attardera aux égards éthiques d’une telle situation. Le troisième article présentera des suggestions pour réduire cette forme d’iniquité et améliorer l’accès des aînés aux soins buccodentaires.

Enquête canadienne sur les mesures de la santé

Les troubles de santé buccodentaire observés chez les aînés comprennent la carie, la maladie parodontale, la perte de dents, la xérostomie, la candidose et le cancer11,12. L’Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS), menée de mars 2007 à février 2009, a porté sur un échantillon de 5600 personnes représentant environ 97 % de la population canadienne, à l’exclusion des habitants des réserves indiennes ou des terres de la Couronne, des membres des Forces canadiennes, des résidents d’un centre d’hébergement et des résidents de certaines régions éloignées13. Les logements dont la composition du ménage était connue ont été répartis en cinq groupes d’âge : 6 à 11 ans, 12 à 19 ans, 20 à 39 ans, 40 à 59 ans et 60 à 79 ans. Les jeunes enfants (moins de 6 ans) et les personnes très âgées (80 ans et plus) ont été exclus. Tous les participants ont été interrogés et ont subi un examen physique (y compris un examen dentaire). Les questions qui leur ont été posées sur la santé buccodentaire ont porté sur leur satisfaction à l’égard de leur santé buccodentaire et de l’apparence de leur dentition, sur les effets d’éventuelles incapacités causées par des troubles buccodentaires, sur leurs habitudes d’hygiène dentaire, sur leurs visites chez le dentiste, et sur leur couverture de régime de soins dentaires. Les examens dentaires ont été effectués par des dentistes dont le travail a été étalonné selon les normes cliniques de l’Organisation mondiale de la santé pour assurer un degré de concordance élevé (coefficient Kappa de Cohen de ≥ 0,6). Durant l’examen, les dentistes ont recueilli des données sur l’occlusion, les lésions de la muqueuse, l’accumulation de débris et de tartre, la gingivite, l’édentulisme, les prothèses et les traumatismes aux incisives. La prévalence et la gravité des caries ont été estimées à partir du nombre moyen de dents cariées, absentes ou obturées (indice CAOD). L’état du parodonte a été déterminé en fonction de la profondeur au sondage la plus élevée de l’une ou l’autre des 10 dents témoins et de la perte d’attache moyenne à 6 emplacements des dents témoins. Les données recueillies conviennent à l’élaboration de politiques sur les besoins en matière de soins buccodentaires au Canada, mais pas à une recherche clinique.

État de santé buccodentaire des aînés du Canada

L’ECMS a montré que presque toutes les personnes du groupe le plus âgé (60 à 79 ans) avaient un indice CAOD de 1 ou plus (dents de sagesse exclues). Ce groupe avait l’indice CAOD moyen le plus élevé (15,7, soit C = 0,4; A = 5,6 et O = 9,7) et le taux d’édentulisme le plus élevé (22 %)13. Malgré cela, des études antérieures dans divers pays ont rapporté une tendance vers une rétention accrue des dents naturelles chez les aînés14,15, ce que corroborent des données de Statistique Canada sur le taux d’édentulisme au pays qui est passé de 43 % en 1990 à 30 % en 2003 chez les personnes de plus de 65 ans16. Récemment, l’ECMS a montré que plus de la moitié (58 %) des personnes de 60 à 79 ans avaient encore 21 dents naturelles ou plus (moyenne de 19). Les aînés qui ont participé à l’enquête ont déclaré se brosser les dents et utiliser la soie dentaire aussi souvent que les jeunes participants, mais plus d’un dixième (11 %) d’entre eux avait des caries radiculaires non traitées et près du tiers (31 %) avait au moins une poche parodontale d’une profondeur de 4 mm ou plus. Même si la ventilation des troubles buccodentaires du groupe le plus âgé est semblable à celle du groupe des 40 à 59 ans13, les besoins en matière de traitement professionnel de prévention et de restauration sont plus criants avec l’âge, particulièrement pour prévenir l’apparition de caries et contrôler les caries existantes. Ceci s’explique par la pathogénie accélérée des caries chez les aînés en raison de la perte d’attache, de la xérostomie et d’une dextérité manuelle réduite, et possiblement aussi puisque cette pathogénie est différente chez les personnes âgées.

Plus d’un dixième (13 %) des membres du groupe des 60 à 79 ans ont déclaré avoir évité de consulter un dentiste et une part encore plus grande (16 %) avoir refusé des traitements à cause des coûts. Treize pour cent des membres de ce groupe d’âge et près du quart (23 %) de ceux sans dent naturelle ont dit éviter certains aliments à cause de troubles buccodentaires, tandis qu’environ le dixième (7 %) des participants ont déclaré ressentir une douleur persistante13. Même si ces plaintes ne sont pas très courantes à en croire ces chiffres, ceux-ci pourraient cacher la véritable prévalence des plaintes puisque les aînés ont tendance à ne pas signaler la douleur buccodentaire, peut-être en raison d’une tolérance accrue à des stimuli nocifs17 ou d’une propension à porter la douleur à tort sur le compte de la vieillesse18. La stomatite prothétique affectait 20 % des participants édentés13. Contrairement à la croyance populaire voulant que la perte des dents met fin à la nécessité d’aller chez le dentiste19, une bonne partie des participants édentés (41 %) avaient besoin de traitements pour des lésions des tissus mous14.

Conséquences d’une mauvaise santé buccodentaire

Une mauvaise santé buccodentaire affecte la qualité de vie20 parce qu’elle impose un fardeau psychologique, surtout chez les aînés. Par exemple, l’hyposalivation, qui est courante chez les aînés, résulte de l’hypofonctionnement des glandes salivaires, des manifestations d’une maladie systémique tel le diabète et des effets néfastes des médicaments ou de la radiothérapie contre le cancer. La polypharmacie est courante chez les aînés, ce qui peut créer une interaction médicamenteuse et assécher la bouche. Près du tiers (29 %) des adultes de 65 ans et plus vivant de façon autonome en Ontario ont signalé souffrir de xérostomie21. La perte de l’effet nettoyant naturel de la salive accroît la charge bactérienne buccale, ce qui prédispose une personne de santé fragile à des troubles dentaires et à d’autres maladies systémiques, telles que la pneumonie par aspiration22, une insuffisance coronaire et un infarctus cérébral23. De surcroît, les personnes ayant une xérostomie subjective et à qui il manque des dents pourraient avoir une capacité de mastication réduite24, avoir des carences alimentaires au niveau des fibres, des protéines, des vitamines25,26 et des minéraux27 en raison des aliments qu’elles évitent, et des troubles de la parole28. La malnutrition peut affaiblir l’immunité contre les infections29 et a été associée à la maladie cardiovasculaire30, à de piètres fonctions cognitives31 et à la maladie parodontale chez les aînés32. À son tour, la maladie parodontale accroît le risque de caries radiculaires33 et de perte de dents. De fait, la spirale d’une mauvaise dentition, de la malnutrition et de la comorbidité accrue (y compris la comorbidité dentaire) peut entraîner le gonflement des dépenses médicales au sein de toute la population et avoir de vastes conséquences pour la société en général.

La retraite obligatoire a été abolie dans bien des provinces du Canada et pourrait disparaître au niveau fédéral34. En conséquence, une bonne partie de la population des personnes de 65 ans et plus pourrait souhaiter rester sur le marché du travail35. Toutefois, une mauvaise santé buccodentaire peut amener des contraintes psychologiques et sociales parce qu’elle peut dégrader l’apparence générale d’une personne et miner sa confiance en ses capacités d’interagir sur le plan social36 ainsi que d’obtenir et de conserver un emploi19. Qui plus est, les aînés ayant une mauvaise santé buccodentaire ont tendance à être sédentaires37. Plus précisément, l’ECMS a montré qu’environ 40 % des personnes de 60 à 79 ans ont déclaré avoir manqué en moyenne 3,5 heures de travail ou d’activité normale par année en raison de maladie dentaire13. Une absence imprévue du travail38 à cause d’un fort malaise ou d’une douleur dentaire peut occasionner des pressions financières ou socioéconomiques au niveau de la personne, de l’entreprise et de la société. De plus, bien des maladies systémiques montrent des manifestations buccales, et le cancer de la bouche compte parmi les 10 cancers les plus courants du monde39. En 2009, il y a eu quelque 3400 nouveaux cas de cancer de la bouche au Canada seulement, et l’incidence de cette maladie s’accroît après 40 ans40. Ainsi, les soins buccodentaires doivent continuer à occuper une place importance dans le dépistage des troubles de santé chez les aînés.

Perspectives d’avenir

L’ECMS brosse un tableau incomplet de la santé buccodentaire des aînés du Canada. Elle n’a pas tenu compte des personnes de 80 ans et plus, même si ce groupe représente maintenant environ 4 % de la population canadienne41. Elle a aussi exclu tous les pensionnaires d’un centre d’hébergement, dont la santé est généralement plus fragile, qui sont incapables d’assurer eux-mêmes une hygiène buccodentaire optimale, qui reçoivent moins de soins buccodentaires, qui ont une mauvaise santé buccodentaire et qui ont besoin davantage de traitements42,43. Une étude a fait ressortir que 58 % des aînés habitant dans un centre d’hébergement avaient besoin de traitements dentaires, dont les deux tiers (67 %) pour prendre en charge des caries et des troubles parodontaux44.  Bien que des services dentaires aient été offerts aux personnes résidant dans un établissement, l’incidence de la perte de dents et de l’édentulisme s’est accrue au cours la période subséquente de 5 ans45.

Le recours aux services dentaires au Canada a modérément augmenté, pour passer de 44 % à 68 % depuis 197013,46. Au cours de la même période, les dépenses liées aux soins buccodentaires par habitant ont pratiquement quadruplé 47, ce qui indique soit que le coût des services dentaires a augmenté, soit que chaque patient a recours à davantage de services. Les données de l’ECMS indiquent que le revenu est un grand déterminant de l’état de santé et de l’accès à des soins13. L’iniquité est encore plus palpable chez les aînés, surtout s’ils n’ont plus de régime de soins après leur retraite et que leur santé s’est dégradée. Le deuxième volet de cette série de trois articles abordera les obstacles qui nuisent aux soins buccodentaires des aînés au Canada et se penchera sur les préoccupations éthiques associées au manque d’équité en matière de soins buccodentaires.

LES AUTEURS

 

La Dre Yao est une ancienne chercheuse invitée à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique). Elle exerce la prosthodontie est à un cabinet privé à Singapour.

 

Le Dr MacEntee est professeur en prosthodontie et en dentisterie gériatrique à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique).

Écrire au : Dr. Michael I. MacEntee, University of British Columbia, 2199 Wesbrook Mall, Vancouver, BC V6T 1Z3. Courriel : macentee@dentistry.ubc.ca

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.

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