Optimisation de la sécurité des patients : y a-t-il des leçons à tirer de l’industrie aérienne?

Les organisations à haute fiabilité (OHF) travaillent dans des environnements difficiles où les erreurs ont de graves conséquences, mais où la probabilité d’erreurs est extrêmement faible. Chaque jour, ces organisations font face à des situations où le risque de résultats indésirables est considérable; malgré cela, elles réussissent généralement à obtenir des résultats positifs en commettant relativement peu d’erreurs¹. Les compagnies aériennes et les systèmes de soins de santé sont deux exemples d’organisations complexes au sein desquelles les erreurs ont de graves conséquences. Aux États-Unis, de 45 000 à 98 000 personnes meurent chaque année des suites d’erreurs médicales évitables², et au Canada, jusqu’à 23 750 décès évitables sont liés chaque année à des réactions indésirables³. Les systèmes nord-américains de soins de santé pourraient donc ne pas être admissibles au titre d’OHF.

Les erreurs dans la prestation de soins médicaux commises par des professionnels hautement qualifiés sont souvent attribuées à des défaillances des systèmes, et plus rarement à des pratiques inacceptables de la part du personnel⁴. En dentisterie, peu d’analyses ont été menées pour évaluer les erreurs de traitement et les issues défavorables qui en découlent; nous sommes donc essentiellement dépourvus de données. Selon une des rares analyses⁵, les dentistes ont été responsables de 18 % des erreurs associées à des interventions pratiquées sur de mauvaises parties du corps et de 41% des erreurs dues à l’utilisation d’une procédure ou d’un traitement inadéquats. De plus, les dentistes se sont classés au deuxième rang parmi un groupe de professionnels de la santé, pour ce qui est des erreurs liées aux interventions pratiquées sur la mauvaise partie du corps ou à l’utilisation de la mauvaise procédure ou du mauvais traitement.

Une des démarches proposées pour estimer l’incidence des issues défavorables en dentisterie consiste à examiner les poursuites intentées contre des dentistes. En Ontario, par exemple, le nombre de dossiers ouverts dans le cadre du programme de responsabilité professionnelle du Collège royal des chirurgiens dentistes de l’Ontario (RCDSO) a augmenté de 75 % entre 2001 et 2010, passant de 875 à 1528 cas par année^6,7. Cette hausse pourrait être attribuable aux limites du praticien, aux attentes irréalistes des patients, aux risques inhérents aux procédures ou, tout simplement, à l’augmentation du nombre de dentistes praticiens. À la lumière de ces résultats et des récentes analyses des issues défavorables observées dans la prestation des soins médicaux, il y aurait lieu pour les dentistes de faire une évaluation proactive des issues défavorables et des moyens de les prévenir. L’une des plus importantes responsabilités du dentiste, en tant que professionnel de la santé exécutant des traitements qui comportent des risques inhérents, est d’optimiser la sécurité des patients. Dans ce contexte, nous pouvons tirer des leçons de la profession médicale, qui s’est largement inspirée de l’industrie aérienne pour améliorer la sécurité des patients⁸.

Leçons apprises de l’industrie aérienne

On s’intéresse de plus en plus aux similarités fonctionnelles entre le poste de pilotage et le bloc opératoire en milieu médical^9-11. Dans les deux cas, la vie et le bien-être des gens sont sous la responsabilité du personnel, que celui-ci soit dans les airs ou dans un bloc opératoire. En ce qui a trait à la dentisterie, nous constatons que les pilotes et les dentistes exécutent tous deux des procédures complexes qui exigent à la fois un savoir-faire et un travail d’équipe.

Plusieurs écrasements d’avion qui se sont produits durant les années 1970 ont été attribués à des défaillances de communication, à un travail d’équipe déficient au sein de l’équipage, au non-respect des protocoles établis, ainsi qu’à la culture hiérarchique dans le domaine de l’aviation. Des analyses détaillées de ces écrasements ont mis en lumière une chaîne d’erreurs individuelles mineures qui, ensemble, ont mené à une catastrophe¹². Bien que la défaillance de la communication ait été citée comme l’un des facteurs ayant contribué à 43 % des issues défavorables observées après une chirurgie¹³, les chirurgiens analysent rarement leurs erreurs, car celles-ci n’ont d’incidence que sur une personne à la fois¹⁴. Or cette absence d’analyse pourrait avoir ralenti l’élaboration de stratégies pour améliorer la sécurité des patients. 

Les causes des écrasements d’avion et des erreurs en général sont compatibles avec le modèle de la trajectoire de l’accident de Reason¹⁵ selon lequel les moyens de défense ne sont pas infaillibles (ill. 1). Ce modèle représente les moyens de défense par un réseau de tranches rotatives parallèles de fromage suisse, dans lesquelles les trous correspondent aux failles dans chacun des éléments du système de défense. Lorsqu’un nombre critique de trous (c.-à-d. de facteurs de risque) s’alignent, une trajectoire d’accident potentiel se forme; un danger peut donc franchir les failles dans les différents moyens de défense, et ceci peut mener à une erreur, voire à un accident.

La gestion des ressources en équipe en cabinet dentaire

La gestion des ressources en équipe (crew resource management [CRM]) est une approche qui a été élaborée en collaboration avec la NASA et le National Transportation Safety Board des États-Unis, en réponse au grand nombre d’écrasements d’avion dus à des facteurs humains qui se sont produits durant les années 1970^16,17. La CRM se définit essentiellement comme une méthode qui consiste à utiliser toutes les ressources disponibles (renseignements, équipement et personnel) pour assurer la sécurité et l’efficacité des opérations de vol. La CRM englobe la formation en équipe, la simulation, les séances interactives d’information en groupe ainsi que l’évaluation et l’amélioration du rendement de l’équipe. Au premier niveau, la CRM consiste à éviter les erreurs. Le deuxième niveau a pour but d’amener l’équipe à déterminer les erreurs potentielles avant qu’elles se produisent. Au troisième niveau, il s’agit d’atténuer les conséquences des erreurs.

La CRM requiert un changement de culture dans le milieu de travail. Le succès ou l’échec est évalué en regard de l’équipe, plutôt que sur une base individuelle. Bien qu’il n’existe pas de programme de formation en équipe unique et normalisé qui soit propre aux soins de santé, tous les programmes devraient insister sur plusieurs éléments importants. Ainsi, la formation en équipe dans les cabinets dentaires devrait chercher à réduire au minimum le risque d’erreurs par la tenue de séances d’information avant le traitement. Les dentistes doivent également réduire au minimum la hiérarchie dans les salles opératoires, en créant une atmosphère où chacun est à l’aise de parler lorsqu’il soupçonne un problème. Il pourrait arriver, par exemple, qu’un membre de l’équipe remarque quelque chose que le dentiste n’a pas vu, comme une carie non détectée ou une dent sur laquelle on s’apprête à pratiquer un mauvais traitement. Les membres de l’équipe dentaire devraient être encouragés à vérifier les actions des autres, à offrir une aide au besoin et à relever les erreurs sans porter de jugement. La mise en place de systèmes de secours, la contre-vérification et la confirmation sont des volets essentiels d’une stratégie efficace de travail en équipe pour améliorer la sécurité des patients dans les cabinets dentaires.

À la différence des soins médicaux, les services dentaires sont habituellement dispensés dans de petites cliniques indépendantes. De plus, contrairement au chirurgien qui travaille en milieu hospitalier, le dentiste définit lui-même ses heures d’ouverture et travaille habituellement toujours avec le même personnel. De fait, la constance relative du personnel dentaire peut faciliter la formation en équipe et aider à prévenir les omissions durant les traitements. Les omissions sont associées à des facteurs humains tels que le relâchement de la vigilance, la fatigue, une mauvaise communication et une mauvaise description des complications possibles. Ces facteurs pourraient être corrigés par la mise en place de protocoles de CRM, comme l’illustre l’exemple qui suit. Une analyse comparative des heures de travail a révélé que les membres d’équipage des avions sont beaucoup plus susceptibles que les chirurgiens de reconnaître la fatigue comme un facteur de risque¹⁸. La situation serait-elle différente en dentisterie? Puisque l’erreur humaine est inévitable, nous croyons qu’il faut mettre en place des techniques de gestion pour aider à reconnaître et à maîtriser l’erreur avant qu’elle n’entraîne des résultats indésirables imprévus. L’un des moyens d’y parvenir est d’effectuer une analyse des risques, qui permet d’obtenir une meilleure connaissance des erreurs potentielles propres à chaque situation et qui met l’accent sur la détection précoce des erreurs¹⁹.

La voie de l’avenir

Les dentistes, comme d’autres professionnels hautement qualifiés, commettent des erreurs et ceci, combiné aux attentes toujours grandissantes des patients²⁰, se reflète dans le nombre croissant de plaintes visant des dentistes. L’application de protocoles de CRM peut réduire la fréquence des erreurs et améliorer la sécurité des patients durant l’exercice de la médecine^4,19. Les équipes d’anesthésie et de chirurgie de bon nombre d’hôpitaux utilisent aujourd’hui une liste de contrôle²¹, et cette pratique commence à faire son entrée dans la profession dentaire, comme en témoignent les lignes directrices du RCDSO concernant la thérapie implantaire²². La mise en place de listes de contrôle est une étape positive en vue d’améliorer la sécurité des patients et les résultats des traitements. Dans un domaine préventif connexe, l’analyse continue des issues défavorables permet aux praticiens de tirer des leçons les uns des autres. Le RCDSO et d’autres organismes de santé buccodentaire voués à la protection du bien-être du public publient des alertes à l’intention des praticiens, des examens des plaignants ainsi que des analyses des plaintes contre des dentistes. Cet examen des plaintes n’a pas pour but de discréditer un praticien en particulier, mais vise plutôt à présenter des causes fréquentes de plaintes et des moyens de les atténuer à l’avenir.

Conclusion

Les tendances actuelles insistent sur la mise en place d’approches permettant aux professionnels et aux établissements d’améliorer la communication, d’uniformiser la pratique et de favoriser le travail d’équipe, l’autoévaluation et les changements de culture. Ces éléments d’une pratique améliorée caractérisent la CRM et, s’ils étaient bien appliqués à la pratique dentaire, ils pourraient améliorer la sécurité des patients et les résultats des traitements. La CRM pourrait donc être une étape cruciale permettant aux fournisseurs de soins de santé de devenir des OHF.

LES AUTEURS

	Le Dr Speers exerce en cabinet privée à Toronto (Ontario).
	Le Dr McCulloch est titulaire d’une chaire de recherche du Canada en dynamique matricielle, Faculté de médecine dentaire de l’Université de Toronto, à Toronto (Ontario).

Écrire au : Dr. Richard D. Speers, 1107-123 Edward Street, Toronto, ON  M5G 1E2. Courriel : speers.dds@sympatico.ca.

Remerciements : Le Dr McCulloch reçoit l’appui du Programme des chaires de recherche du Canada (niveau 1).

Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions ou les politiques officielles de l’Association dentaire canadienne.

Cet article a été révisé par des pairs.