Réaction négative à l’énoncé révisé sur les PTM

Note de la rédaction : Le 6 octobre 2010, le JCDAf.ca a publié dans la rubrique Débat et opinion un article touchant la révision d'un énoncé scientifique sur les problèmes temporomandibulaires (PTM) de l'Association américaine de recherches dentaires. En publiant cet article, notre intention était de porter à l'attention des lecteurs du JADC cet énoncé mis à jour.

Par la suite, nous avons reçu en réaction à cet article plus de 30 lettres adressées à la rédaction provenant de partout dans le monde. À cause du manque d'espace, nous avons choisi d'en reproduire 5 et croyons qu'elles représentent bien les réponses reçues, plusieurs de ces lettres reprenant les mêmes thèmes et les mêmes critiques.

La réponse des auteurs se trouve à la fin de ces lettres.

J'écris en réaction à l'information récemment publiée dans le JADC¹ qui, si elle demeure incontestée, pourrait me rendre incapable de continuer à exercer, comme je le fais présentement, la dentisterie neuromusculaire qui permet de changer des vies et qui est scientifiquement fondée. Cette même information a également été publiée dans le JADA² et le Journal of the OOOOE.³

Ayant exercé en Ontario pendant les 5 dernières années depuis mon retour des États-Unis, j'ai des connaissances de première main sur le tort que les conclusions peu objectives du Dr Greene ont causé à la profession et à la capacité du public à recevoir des soins aux résultats prévisibles pour des douleurs chroniques. Parce que le fondement des «lignes directrices» oppressives de l'Ontario pour le traitement des problèmes temporomandibulaires (PTM)⁴ repose en partie sur les principes du Dr Greene, il convient d'observer que le Collège royal des chirurgiens dentistes de l'Ontario a été défait devant les tribunaux de l'Ontario lorsqu'il a été mis à l'épreuve. Pour autant que je sache, l'Ontario demeure la seule province en Amérique du Nord à avoir sur les PTM des lignes directrices qui sont totalement en contradiction avec les modes de traitement généralement acceptés en orthodontie, en chirurgie buccale et en prosthodontie.

Les tentatives du Dr Greene pour faire déclarer illégale l'utilisation d'instruments électroniques sont bien documentées. Permettre que les lignes directrices qu'il propose sur les PTM deviennent la norme de soins causerait un tort incalculable, y compris une hausse de la mortalité chez les patients souffrant de douleur chronique. En dentisterie, la prise en charge des PTM est probablement l'une (et possiblement la seule) des quelques spécialités médicales qui continuent à compter très lourdement sur les symptômes subjectifs du patient pour établir un diagnostic et un plan de traitement. Pouvez-vous imaginer un oncologue qui n'utiliserait pas des examens sanguins ou un cardiologue qui n'utiliserait pas un ECG? Il est difficile d'imaginer pourquoi le Dr Greene continue à rejeter si vivement la place scientifiquement justifiée qu'occupe l'exploration instrumentale dans la cueillette de données objectives en vue d'appuyer un diagnostic physiologiquement fondé.

Peu m'importe de savoir si le Dr Greene a foi dans les principes neuromusculaires. Par contre, il m'importe sérieusement de voir qu'une personne, qui ignore nettement les abondantes et pertinentes connaissances scientifiques dans ce domaine, peut exercer tant d'influence dans un champ si divisé de la dentisterie. J'attache une grande valeur au privilège que j'ai acquis avec mon doctorat de prononcer des jugements fondés sur les faits, ainsi qu'aux renseignements diagnostiques que je juge approprié de recueillir auprès de mes patients. Je souhaite sincèrement que les réactions passionnées que vous avez suscitées vont inciter l'ADC à réévaluer sérieusement la diligence requise (ou le manque de diligence) qui a été déployée en permettant que ce matériel soit publié à titre de fait. Quand c'est mesurable, il s'agit d'un fait. Autrement, c'est simplement une opinion.

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Je suis grandement offusqué par les recommandations présentées par le Dr Greene et ses coauteurs touchant une norme de soins pour les PTM.¹ Durant 14 ans (de 1986 à 2000), j'ai souffert d'une aggravation de PTM. À titre de diplômé de la Faculté de médecine dentaire de l'Université de la Colombie-Britannique, j'ai été en relation avec des «experts en PTM», tant des universitaires que des praticiens, qui ont épousé les mêmes théories que celles du Dr Greene. Durant ce temps, on m'a posé pas moins de 5 plaques occlusales avec peu ou pas de soulagement. Au contraire, mes symptômes se sont progressivement aggravés. Je suis passé de maux de tête crispants et moyens à des maux de tête quotidiens profonds, à des douleurs à l'articulation gauche et à de grandes douleurs au cou. J'ai suivi les conseils de mes instructeurs et des experts traitants en PTM et j'ai essayé de «gérer» mes symptômes, ce qui voulait dire ingérer quotidiennement des anti-inflammatoires non stéroïdiens et, éventuellement, consommer de l'alcool en soirée. Vers la fin de ces 14 années, une prescription d'amitriptyline m'a permis d'éliminer le besoin d'alcool tout en me laissant dans un flou cognitif. Ma vie était misérable!

En 2001, j'ai reçu un appareil neuromusculaire amovible. En un mois, mes symptômes ont presque entièrement disparu. De temps à autre, les appareils ont dû être remplacés à cause de la fragmentation de l'acrylique. Lorsqu'on était en train de reconstituer l'appareil, mes symptômes réapparaissaient rapidement. Cela m'a conduit à avoir mes dents orthodontiquement mises en position pour supporter la nouvelle position orthopédique du maxillaire inférieur. Je me considère maintenant comme étant guéri. Je n'ai plus besoin de «gérer» mon état pathologique. Et, en passant, je serais insulté si quelqu'un suggérait que mon problème était d'ordre psychologique.

Le temps est venu pour la dentisterie d'entrer dans le nouveau millénaire. Ceux qui sont inconfortables avec les progrès technologiques devraient ou suivre une formation adéquate pour comprendre, ou se retirer.

Citez comme suit : J Can Den Assoc 2010;76:a158_f

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J'apprécie le fait que le JADC informe les dentistes canadiens au sujet de l'énoncé révisé de l'Association américaine de recherches dentaires (AARD) sur les PTM.¹ Comme les lecteurs du JADC le savent, la plus grande partie de cet énoncé a été d'abord publiée en 1996. Cela dit, je remets respectueusement en question son inclusion dans la rubrique Débat et opinion du JADC. En tant qu'énoncé de position signé par le Dr Greene et ses collègues, révisé par des pairs et adopté par l'AARD, il serait certainement mieux placé dans la section Recherche. Sans doute attirera-t-il plus de lecteurs là où il est placé actuellement, mais moi le premier souhaiterais que, vu la source et les auteurs, il y ait peu sujet à débat. Il s'agit ici de science à son meilleur et, qu'on le veuille ou non, très peu d'arguments fondés sur les faits peuvent être soulevés contre cet énoncé.

Citez comme suit : J Can Den Assoc 2010;76:a159_f

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J'écris pour exprimer la déception que j'ai eue en lisant l'article d'opinion du Dr Greene et de ses collègues dans le JADC.¹ J'ai été très surprise de voir que le Dr Greene a publié les mêmes idées dans le JADA² et le Journal of the OOOOE.³ Il semble avoir un programme contre les traitements dentaires contemporains, progressistes et fondés sur la physiologie.

Apparemment, le Dr Greene est un adepte de la science et de la dentisterie fondée sur les faits. Cependant, il n'adhère pas à ces principes lorsqu'il suggère que, parmi les experts de la douleur dans les professions médicale et dentaire, il est devenu généralement admis que les pathologies douloureuses comme les PTM doivent être prises en charge dans un contexte biopsychosocial. Il n'y a aucun ouvrage de référence scientifique fondé sur les faits et révisé par des pairs qui accompagne cette opinion ou la section de l'énoncé de politique de l'Association américaine de recherches dentaires qui affirme que les appareils de diagnostic technologiques actuellement disponibles pour les PTM ne font pas preuve de la sensibilité et de la spécificité requises pour distinguer les sujets normaux des patients atteints de PTM ou pour faire des distinctions parmi les sous-groupes de PTM.⁴ La section de l'énoncé qui affirme que des études suggèrent que de nombreux PTM ont tendance avec le temps à s'améliorer ou à disparaître n'est pas, elle non plus, étayée d'ouvrages de références.⁴

Depuis 27 ans que j'exerce la dentisterie, l'article incendiaire du Dr Greene m'a incitée à rédiger ma première lettre à un journal dentaire. Bien qu'il ait perdu des batailles contre l'Association dentaire américaine et la Food and Drug Administration, le Dr Greene suit un programme politique défectueux depuis plus de 25 ans. À plusieurs reprises, il a présenté des rapports de recherche empreints d'erreurs à titre de «preuve» contre les appareils neuromusculaires, choisissant d'ignorer dans son article tendancieux publié dans le JADC un important corpus de littérature révisée par des pairs à l'appui des appareils et des technologies neuromusculaires.

Citez comme suit : J Can Den Assoc 2010;76:a160_f

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J'ai lu avec grande inquiétude l'article d'opinion du Dr Greene et de ses collègues,¹ lequel tente d'établir une «norme de soins» pour le traitement des patients atteints de PTM. Cependant, l'article ne porte pas sur une norme de traitement. C'est avant tout une tentative pour discréditer l'utilisation d'instruments non-invasifs, autonomes et objectifs (p. ex., l'électromyographie, le balayage du maxillaire inférieur par ordinateur, l'échographie) et pour ranger ces technologies parmi celles qui sont inférieures à la norme de soins.

Je comprends qu'il reste beaucoup à faire en ce qui a trait à la recherche sur l'utilisation de ces technologies, comme les instruments K7 de Myotronics pour lesquels j'ai une préférence. Or, discréditer complètement cette méthodologie est égoïste et peut même être criminel.

Au cours des 9 dernières années, j'ai eu la chance de travailler avec succès avec des patients atteints de pathologies orofaciales, de la tête et du cou, la très grande majorité de ces pathologies étant le résultat de traumatismes. Les instruments K7, qui sont vérifiables séparément et non biaisés, ont joué un rôle crucial en me permettant d'aider ces patients à retrouver la vie qu'ils avaient avant d'être traumatisés. J'ai toujours adopté une approche en équipe, recourant à des traitements réversibles, sans médicament et sans chirurgie, y compris l'orthétique intrabuccale, la physiothérapie, la massothérapie, la chiropraxie, la kinésiologie et la psychologie (s'il y a lieu). L'objectif est de soustraire nos patients à une médication abondante et de leur rendre une vie normale.

L'approche biopsychosociale que le Dr Greene vend comme une norme de soins est profondément entachée d'erreurs puisqu'elle recommande une pharmacothérapie pour gérer la douleur et les effets psychosociaux sur les personnes vivant avec des douleurs chroniques, et le temps qu'il faut attendre avant que l'organisme s'adapte à un état pathologique. Comment peut-on nommer cela une norme de soins? Comment cela peut-il être dans les meilleurs intérêts de nos patients?

Je suis également déçu que la rédaction du JADC ait publié cet article d'opinion qui a été publié ailleurs en même temps.^2,3 Bien que vous ayez un énoncé stipulant que l'opinion de l'auteur n'est pas nécessairement celle de l'Association dentaire canadienne, vous donnez l'impression que vous l'appuyez en permettant qu'elle soit reproduite au moment où elle paraît dans d'autres journaux. C'est là un fait sans précédent dans le monde universitaire. Vous devriez avoir honte!

L'Association américaine de recherches dentaires (un très petit organisme d'environ 300 membres dans le monde, à ne pas confondre avec l'Association internationale de recherches dentaires) essaie d'établir une norme de soins. Je m'y oppose vivement. Je ne pourrais pas recourir à la thérapie conservatrice, réversible et non invasive sans les instruments K7 qui étayent mon diagnostic et le traitement entrepris. Ces instruments me fournissent seulement des données. Ce que je fais avec ces données aide mes patients à recouvrer leur vie. Dr Greene et vos collègues, pourquoi avez-vous peur des données que ces instruments recueillent?

Citez comme suit : J Can Den Assoc 2010;76:a161_f

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Réponse des auteurs

De nombreuses lettres ont été adressées au JADC pour critiquer notre article¹ portant sur la récente révision de l'énoncé de l'Association américaine de recherches dentaires (AARD) sur les problèmes temporomandibulaires (PTM).² Nous désirons remercier le JADC de nous donner l'occasion de présenter une réponse générale à toutes ces lettres.

Parce que l'un des thèmes majeurs de ces lettres a été une critique de l'AARD même, nous avons pensé que les lecteurs du JADC aimeraient en savoir davantage au sujet de cet organisme et de la méthode qu'il utilise pour formuler ses énoncés scientifiques.

L'AARD est la plus grande division de l'Association internationale de recherches dentaires et compte plus de 3900 membres aux États-Unis. Sa mission est de : (1) promouvoir la recherche et accroître le savoir en vue d'améliorer la santé buccodentaire; (2) appuyer et représenter la communauté de recherche en santé buccodentaire; et (3) faciliter la communication et l'application des résultats de recherche. Pour remplir ce troisième mandat, l'AARD a conçu des énoncés de politique sur divers sujets reliés à la santé buccodentaire, y compris le fluorure, l'amalgame et les matériaux de scellement. Ces énoncés visent à informer le public et la communauté des soins de santé touchant la position de la science vis-à-vis diverses questions soulevées en santé buccodentaire.

En 1996, l'AARD a publié son premier énoncé de politique sur les PTM. Cet énoncé s'inspirait d'un accord général parmi les membres du Groupe des neurosciences de l'AARD – groupe qui se spécialise dans les questions scientifiques ayant trait aux troubles sensoriels et moteurs, y compris les diverses pathologies orofaciales. En 2008, le Groupe des neurosciences de l'AARD a décidé que l'énoncé de 1996 sur les PTM devait être mis à jour à la lumière des réalisations scientifiques récentes. Les représentants du Groupe des neurosciences ont formé un sous-comité de 3 membres pour réviser la littérature portant sur le diagnostic et le traitement des PTM en vue de formuler un énoncé de politique mis à jour comprenant des références à l'appui. L'énoncé mis à jour a été révisé par le Groupe des neurosciences, puis présenté au Comité des informations scientifiques de l'AARD pour qu'il l'étudie et le révise. L'énoncé mis à jour a finalement été approuvé par la Direction et le Conseil de l'AARD au complet.

Le but de notre récent article publié dans le JADC était de donner des renseignements généraux au sujet de la révision de l'énoncé tel qu'il avait été conçu et approuvé par l'AARD. Après une brève introduction touchant l'absence d'une norme de soins pour le diagnostic et la prise en charge des PTM, notre article mentionne les controverses sur ces problèmes et fournit des données au sujet de ce que la littérature scientifique actuelle énonce à cet égard. Nous offrons une brève discussion sur l'énoncé de l'AARD ainsi qu'une analyse des points précis qui ont fait l'objet d'une mise à jour, indiquant les références à l'appui qui ont été utilisées pour effectuer les révisions de la version 1996 à la version 2010. Enfin, notre article présente la version intégrale du nouvel énoncé de l'AARD, à savoir le document tel qu'il a été approuvé par l'AARD. L'article ne comporte pas une opinion personnelle, mais entraîne plutôt le lecteur dans le processus suivi pour mettre à jour un énoncé de politique à l'intérieur d'un grand organisme de recherche. En outre, comme pour tout article scientifique publié dans le JADC, celui-ci a été rigoureusement soumis au processus de révision du JADC.

Nous espérons avoir clarifié l'intention dans laquelle notre article sur l'énoncé de l'AARD sur les PTM a été publié dans le JADC – la tribune appropriée pour les dentistes canadiens qui désirent se renseigner sur les énoncés conçus par des organismes dirigeants et ayant un impact sur la prestation des soins dentaires. Nous laissons à la discrétion du lecteur le soin de décider si l'information que nous présentons est utile pour lui-même et pour ses patients atteints de PTM.

Citez comme suit : J Can Den Assoc 2010;76:a162_f