Iniquité des soins buccodentaires prodigués aux aînés du Canada : deuxième partie. Les causes et les considérations d’ordre moral

Cite this as: J Can Dent Assoc ;79:d127


Résumé

L’Enquête canadienne sur les mesures de la santé, menée de mars 2007 à février 2009, a fait ressortir des besoins buccodentaires non comblés chez les aînés. Le présent article, qui est le deuxième d’une série de trois, explique que le manque d’équité des soins buccodentaires à l’égard des aînés canadiens est attribuable en bonne partie au mode actuel de rémunération à l’acte des services dentaires. Toutefois, des obstacles financiers, comportementaux et physiques entrent aussi enjeu, et la collectivité en général autant que la profession dentaire a une responsabilité sociale à assumer pour réparer cette injustice et offrir aux aînés un accès équitable à des soins buccodentaires.

Le vieillissement de la population, qui passe par l’augmentation de la longévité et la baisse du taux de fécondité, affecte bien des pays développés. Le Canada ne fait pas exception, même s’il a l’un des taux d’immigration par habitant les plus élevés du monde1. Quelque 15 % des Canadiens ont plus de 65 ans et on prévoit que cette proportion passera à 25 % d’ici 20362, une fois que toute la génération du baby-boom aura passé le cap des 65 ans.

Le premier article de cette série de trois a examiné des données de l’Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS)4 selon lesquelles presque tous les Canadiens de 60 à 79 ans (90 %) avaient au moins une dent cariée, absente ou obturée, que près du tiers (31 %) avait au moins une poche parodontale d’une profondeur de 4 mm ou plus, et qu’environ le cinquième (22 %) n’avait aucune dent naturelle. Non seulement les répondants âgés ont-ils rapporté ne pas bénéficier de bien des traitements dentaires dont ils ont besoin, mais il y a tout à parier que ces besoins se multiplieront à mesure que la population vieillira et se fragilisera. Le deuxième article de la série se penche justement sur les obstacles qui font que les aînés ne bénéficient pas toujours de soins buccodentaires professionnels et il aborde les questions éthiques soulevées par ce manque d’équité à leur égard.

Équité en matière de soins buccodentaires

Avant de continuer, il faut préciser qu’égalité s’entend de ce qui est égal, tandis qu’équité s’entend de ce qui est juste et impartial. Il est possible de satisfaire au critère d’équité dans le domaine de la santé si la population canadienne s’accorde sur ce qui constitue une répartition juste des ressources en santé, de sorte à ne priver personne de soins à cause de son âge, son sexe, sa situation géographique ou son statut socioéconomique5. La comorbidité de différents troubles souvent observée à la vieillesse crée certes des inégalités de l’état de santé au sein d’une population; il est tout de même souhaitable que les aînés bénéficient d’un accès équitable aux soins buccodentaires. À cet égard, nous nous en remettons au principe d’équité, fondé sur la proportionnalité et la justice distributive (comme l’a expliqué Aristote6), et sur l’autonomie de chacun à choisir les soins dont il a besoin7,8. En conséquence, dans un pays comme le Canada, où chacun devrait avoir accès aux mêmes soins de santé, un aîné à la santé fragile devrait avoir droit à plus de soins qu’une personne en santé, si l’on peut raisonnablement s’attendre à ce que ces soins soient bénéfiques.

Régime de soins buccodentaires au Canada

Le système de santé au Canada (assurance maladie) a évolué pendant des décennies au fil de débats pour déterminer si les soins de santé constituent un « bien collectif » ou une responsabilité individuelle. La Loi sur les soins médicaux adoptée en 1966 était fondée sur la notion d’intégralité et d’universalité. À cela se sont ajoutés des critères d’accessibilité, de gestion publique et de transférabilité quand la Loi canadienne sur la santé a été adoptée en 1984, de sorte que « les personnes assurées doivent avoir un accès raisonnable et uniforme aux services de santé assurés et ne doivent se heurter à aucun obstacle financier ou autre. Personne ne doit subir de discrimination en raison de son revenu, de son âge, de son état de santé9 ».

La Loi canadienne sur la santé défend l’équité et la solidarité dans les politiques canadiennes sur les soins de santé. Toutefois, à l’exclusion d’interventions chirurgicales précises dans les hôpitaux, la médecine dentaire est en grande partie exclue de l’assurance maladie à cause de contraintes budgétaires. Certains territoires et provinces assurent un ensemble limité de services dentaires aux enfants, aux membres des Forces armées et aux prestataires de l’aide sociale10-12. Seuls le Yukon et l’Alberta offrent une aide financière aux résidents de plus de 65 ans pour payer les services dentaires13,14.

Il existe certes des régimes d’assurance dentaire personnels – auxquels peuvent souscrire directement un résident canadien ou indirectement un employé par le biais de son employeur – qui sont offerts par des fournisseurs privés sous la forme d’avantages sociaux non imposables. Or, bien des employés de petites entreprises et des travailleurs à faible revenu ne peuvent bénéficier d’une assistance publique ou ne travaillent pas assez d’heures pour être admissibles à des avantages sociaux. Qui plus est, les retraités n’ont plus accès au régime de soins dentaires qui était parrainé par leur employeur et doivent payer les services dentaires avec leur revenu net d’impôt. En conséquence, il semblerait y avoir une iniquité des soins buccodentaires puisque les personnes assurées bénéficient de soins dentaires subventionnés, tandis que les personnes ayant un revenu relativement faible et ayant droit à peu d’avantages sociaux publics doivent payer de leur poche leurs soins dentaires 15.

Obstacles à l’obtention de soins buccodentaires

L’iniquité des soins buccodentaires est attribuable à plusieurs facteurs liés entre eux, que nous avons classés en obstacles financiers, comportementaux et physiques.

Obstacles financiers

Les données de deux enquêtes menées à 20 ans d’intervalle sur le revenu et les dépenses des personnes âgées dans les 10 provinces canadiennes ont montré que les dépenses de santé suivent généralement de près le niveau de revenu16. La souscription à une assurance dentaire constitue aussi un facteur solide permettant de prédire le recours à des services dentaires. Les aînés ont un revenu qui diminue progressivement d’année en année et ils sont moins susceptibles d’avoir une assurance dentaire ou de consulter un dentiste17. L’ECMS a montré qu’actuellement les deux tiers environ (63 %) des Canadiens entre 60 et 79 ans sont protégés par un régime d’assurance privé, 5 % sont couverts par un régime public, et 32 % n’ont aucune assurance dentaire et paient de leur poche leurs services dentaires 4. Il est très révélateur de constater qu’environ la moitié (53 %) des personnes âgées de 60 à 79 ans ne bénéficient d’aucune protection pour les soins dentaires. L’ECMS confirme aussi que les personnes non assurées et à faible ou à moyen revenu, y compris les aînés, tendent à éviter d’aller chez le dentiste à cause des coûts, et ce, même si elles ont grandement besoin de soins4. D’autres sources indiquent que les personnes à faible revenu ne cherchent à obtenir des soins qu’en cas d’urgence18,19.

Le déséquilibre entre la demande et les besoins en matière de soins dentaires s’oppose à ce qui se produit pour les services médicaux au Canada, où les ressources sont redistribuées entre les divers groupes d’âge et les différentes catégories de revenu, de sorte que les personnes reçoivent généralement les soins médicaux dont elles ont besoin20. Ainsi, le système de soins dentaires au Canada constitue un exemple de « règle des soins inversement proportionnels » qui fait que ceux qui ont le plus besoin de soins en reçoivent le moins21-23. Qui plus est, il se pourrait que les limites de l’assurance dentaire ou les moyens du patient dictent les soins à prodiguer au lieu que ce soit la détermination du traitement optimal24,25.

Obstacles comportementaux

Une étude menée en Suède en 1995 a montré que la levée des obstacles financiers ne se traduit pas par une augmentation proportionnelle des visites chez le dentiste26. En fait, la relation entre le patient et le fournisseur de soins dentaires est aussi influencée par le comportement des deux parties. Les personnes cherchent habituellement à obtenir des soins dentaires quand elles ressentent de la douleur ou de l’inconfort27,28 et certaines estiment qu’il est inévitable de perdre ses dents en vieillissant et repoussent ainsi tout traitement jusqu’au moment où elles sont prêtes à remplacer toutes les dents naturelles restantes par une prothèse complète24,29-32. Quoiqu’il en soit, les personnes qui n’entretiennent pas une bonne relation avec les dentistes tendent généralement à éviter les conseils professionnels ou à manquer leur rendez-vous19,32.

La peur ou les phobies que ressentent 12 % de la population âgée à l’égard des dentistes33,34 peuvent restreindre grandement la volonté d’obtenir un traitement. Aussi, l’âgisme et les stéréotypes qu’ont des professionnels de la médecine dentaire à l’égard des aînés peuvent contribuer à l’absence de soins buccodentaires32,35. L’âgisme est ressorti dans les réponses d’environ 80 % des dentistes de la région de Vancouver, qui ont signalé ne jamais avoir traité un patient dans un établissement de soins de longue durée. Qui plus est, environ les deux tiers des répondants ont rapporté n’avoir aucun intérêt à desservir des patients âgés36. En revanche, les 88 % des dentistes d’Écosse qui desservent des résidents d’établissements de soins prolongés ont montré bien davantage d’empathie envers les patients âgés à la santé fragiles et dépendants37, peut-être parce qu’ils reçoivent le soutien du système de santé public pour offrir des services aux patients à domicile.

Les dentistes ne reconnaissent pas toujours l’incidence d’une mauvaise santé buccodentaire sur la qualité de vie des aînés38,39 parce qu’ils se concentrent davantage sur le « traitement superficiel » de troubles dentaires aigus que sur la prise en charge active de troubles chroniques qui mènent bien souvent à la dégradation de la dentition chez les aînés40,41. La prise en charge de patients aînés à la santé fragiles présentant de multiples comorbidités requiert généralement la collaboration avec d’autres spécialistes (p. ex. : médecins, infirmières, aides-soignants, orthophonistes, diététistes, administrateurs d’établissement et travailleurs sociaux). Or, les programmes de formation de la plupart des professions de la santé n’abordent pas officiellement la collaboration interprofessionnelle, faute de temps, de moyens logistiques et de ressources et parce que cet aspect du perfectionnement professionnel est perçu comme état peu important42. En conséquence, les autres groupes professionnels font souvent fi du rôle du dentiste dans une équipe de soins intégrés auprès des aînés43.

Les soins dentaires pour les résidents âgés d’un établissement de soins de longue durée dépendent grandement de l’idéologie et des valeurs de chaque établissement41. Même aux États-Unis, où la législation fédérale dicte que de tels établissements doivent fournir des soins et des fournitures buccodentaires, il y a rarement documentation des protocoles normalisés et les soins buccodentaires prodigués par les infirmières auxiliaires sont irréguliers44. Des inégalités sont de plus en plus apparentes dans les établissements du même type au Canada, malgré les lois de certaines compétences qui exigent que les aînés puissent avoir accès à des soins buccodentaires et à de l’aide pour en bénéficier45. Les infirmières, à titre de personnel de première ligne dans les établissements, ont généralement la responsabilité des soins buccodentaires, les hygiénistes dentaires assumant un rôle complémentaire au besoin46. Malheureusement, les infirmières reçoivent peu de formation pratique sur les soins buccodentaires et ont peu de temps pour s’en occuper à cause de leur horaire chargé et de leurs autres responsabilités pressantes47. Dans certains cas, elles craignent aussi de déloger des bactéries buccales et de causer une pneumonie par aspiration46. En conséquence, les fournisseurs de soins sont aux prises avec des lignes directrices floues, la division des responsabilités et des considérations d’ordre moral pour prodiguer des soins buccodentaires à des patients âgés affaiblis, surtout si ces derniers ne coopèrent pas ou sont agressifs40,41.

Obstacles physiques

En 2010, le Canada comptait quelque 19 000 dentistes, 21 000 hygiénistes, 2 200 denturologistes et 300 dentothérapeutes48 pour une population comptant 4,8 millions de personnes de 65 ans et plus49, ce qui veut dire à peu près 1 fournisseur de soins buccodentaires pour 100 résidents âgés. Cela dit, les professionnels de la médecine dentaire préfèrent généralement le milieu urbain et seulement 10 % d’entre eux exercent en milieu rural50, où habitent pourtant le tiers des aînés canadiens51. Il est donc évident que l’accès à des soins dentaires n’est pas équitable entre les aînés en milieu urbain et ceux en milieu rural. Par ailleurs, 1 aîné canadien sur 4 a rapporté que des restrictions limitaient ses activités courantes du quotidien, 15 % ont dit avoir besoin de soins à domicile et 7 % ont indiqué vivre en établissement52. En conséquence, bien des aînés, à domicile ou en établissement de soins de longue durée, ont une déficience physique qui peut les empêcher de se rendre chez le dentiste et préféreraient qu’un professionnel de la médecine dentaire se rende chez eux37,53-55. Or, ces professionnels sont habituellement mal à l’aise d’offrir leurs services à l’extérieur d’une clinique56. Aussi, bien des établissements de soins prolongés n’ont pas d’espace pour y accueillir une unité dentaire, et tous les cabinets dentaires privés ne sont pas nécessairement accessibles aux fauteuils roulants ni préparés à s’occuper de patients atteints de démence, de dyskinésies sévères ou d’incontinence36.

Responsabilité sociale et justice distributive

Nous croyons que la réduction des iniquités au niveau des soins buccodentaires s’inscrit dans une certaine responsabilité sociale, c’est-à-dire que nous avons l’obligation d’agir pour le bien de la société dans son ensemble. Les soins de santé constituent un bien commun et, conformément aux principes de bien commun et de justice distributive, la société doit faire valoir et répartir ses acquis sociaux, y compris la santé et le bien-être, de manière juste et au profit de tous, sans égard à l’âge, au statut socioéconomique ou à la nature des besoins de chacun. Les baby-boomers ont grandement contribué aux réalisations de la nation et bon nombre continuent à le faire après l’âge de 65 ans, soit à titre de membre de la population active rémunérée ou de fournisseurs de soutien social et de soins à leur famille et à la collectivité52. Une société saine est une société productive sur le plan économique. Ainsi, en assurant un accès équitable à des soins buccodentaires aux aînés, on contribue à la stabilité économique de la société. Un programme public de soins dentaires qui est juste doit avoir la souplesse de tenir compte de la diversité tout en affectant et en distribuant les ressources équitablement, de sorte que, pour le bien de tous, ceux qui se trouvent dans une situation socioéconomique avantageuse assument une part de responsabilité sociale à l’égard de ceux qui se trouvent dans une situation socioéconomique désavantageuse.

En plus de la responsabilité sociale que doit assumer l’ensemble de la société, les dentistes ont la responsabilité sociale d’offrir des services – au-delà de leur obligation professionnelle de soulager la douleur – à toute personne qui en a besoin, y compris les aînés atteints d’une maladie chronique et dont la santé est fragile. Certains dentistes sont prêts à continuer de s’occuper de leurs patients quand ils sont admis dans un établissement de soins prolongés, tandis que d’autres sont d’avis que cette responsabilité incombe alors au secteur dentaire public37,57. Par exemple, dans les années 1980, des dentistes de la région de Vancouver avaient rapporté offrir des services dentaires à des patients âgés dans des centres de soins sans trop se préoccuper de leurs gains, mais des données de 2011 suggèrent que, pour certains dentistes, les pertes financières suffisent à justifier le refus d’offrir de tels services56.

Les services aux membres démunis de la population sont généralement offerts par des institutions ou des organismes à but non lucratif qui croient en leur responsabilité sociale envers les personnes dans le besoin58,59. Ils comblent ainsi le vide laissé par les gouvernements et les organismes à but lucratif60. Même si certains soutiennent que les personnes seront moins portées à se prendre en main et que les organismes à but non lucratif disparaîtront si le gouvernement adopte des principes de justice sociale61, d’autres croient qu’un partenariat entre les secteurs public et à but non lucratif pourrait se former60. Toutefois, nous croyons que la participation du gouvernement à la prestation de soins buccodentaires ne doit pas dissuader les organismes à but non lucratif de s’engager.

Dans son Ethics Handbook for Dentists62, le Collège américain des dentistes énonce que la médecine dentaire est à la fois une entreprise et une profession et que « tout dentiste est appelé à participer à la prestation de services – dans l’optique premier de servir le genre humain, puis secondaire d’en tirer un avantage financier62 » [trad.]. Aussi, dans le cas de soins gérés, le Collège affirme que « la norme de diligence doit être la même pour tous les patients, sans égard au moyen de remboursement » [trad.]. D’ordinaire, les dentistes du Canada appréhendent toute proposition de changement au modèle dominant de rémunération à l’acte. Dans le passé, ils se sont objectés au financement public des soins dentaires grâce à la perception d’un impôt et ont réussi à faire en sorte que la médecine dentaire continue à s’autoréglementer63. Récemment, ils ont exercé des pressions sur les gouvernements pour qu’ils offrent des incitatifs fiscaux à ceux d’entre eux qui travaillent dans des collectivités défavorisées et pour qu’ils subventionnent des services aux groupes démunis, y compris aux aînés à la santé fragile57. Tout cela nous paraît impossible sans que les dentistes ne revoient généralement à la baisse leurs attentes sur le plan des revenus et sans que les gouvernements augmentent considérablement le soutien accordé aux personnes les plus vulnérables de notre société, sans pour autant compromettre les normes de soins ni l’équilibre budgétaire.

Conclusion

Les soins dentaires au Canada sont exclus presque en totalité du régime de soins de santé public et sont plutôt payés à l’acte. Ainsi, les obstacles financiers semblent contribuer en grande partie au manque d’équité des soins buccodentaires pour les personnes âgées, surtout chez les retraités et les aînés à la santé fragile. Les obstacles comportementaux nuisent aux aînés qui ont des connaissances limitées entourant les soins buccodentaires et à ceux qui ont grandement peur du dentiste. Ces obstacles empêchent aussi les fournisseurs de soins de faire leur travail à cause de l’âgisme et de priorités conflictuelles. Quant aux obstacles physiques, ils compliquent l’accès à des soins dentaires pour les personnes âgées dans les collectivités éloignées et pour les personnes à la santé fragiles, confinées chez elles ou en établissement et par conséquent à la remorque des autres pour se rendre à leur rendez-vous ou s’occuper de leur hygiène quotidienne. La prise de conscience de ces obstacles et le renouvellement du sentiment de responsabilité sociale qui incombe aux dentistes devraient contribuer à briser ces obstacles dans un avenir proche. La troisième et dernière partie de cette série décrira des façons de corriger le manque d’équité actuel des soins buccodentaires à l’égard des aînés.

LES AUTEURS

 

La Dre Yao est une ancienne chercheuse invitée à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique). Elle exerce la prosthodontie est à un cabinet privé à Singapour.

 

Le Dr MacEntee est professeur en prosthodontie et en dentisterie gériatrique à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver (Colombie-Britannique).

Écrire au : Dr. Michael I. MacEntee, University of British Columbia, 2199 Wesbrook Mall, Vancouver, BC V6T 1Z3. Courriel : macentee@dentistry.ubc.ca

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été révisé par des pairs.

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